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1、姓名齐思义性别男年龄79 岁床号住院号封丘县应举镇章鹿市卫生院医院病案纸 第1页应举镇章鹿市卫生院住院病历应举镇章鹿市卫生院住院病历门诊号：科别：心血管内科 病室：心血管内科 床号： 住院号：医保号：心血管内科入院记录（第 1 次） 过敏史：无姓名：齐思义性别：男年龄：79 岁籍贯：河南封丘职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2010.08.25 9：00 现在住址：封丘县应举镇西章鹿市村邮编：453300病史采取日期: 2010.08.25 9：00联系人姓名：齐思义 与病人关系：本人病史叙述者：患者联系人住址：封丘县应举镇西章鹿市村联系电话：无可靠程度：可靠主诉：主诉：心前区闷胀不适
2、2 天。现病史：现病史：2 天前，患者无明显诱因出现心前区闷胀不适，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药不详)效果差。今入我院，门诊以“冠心病”收住我科。发病来心前区闷胀，心悸，纳差乏力。体力体重无明显变化。既往史：既往史：否认“肝炎、结核”等病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认输血、献血、外伤史。预防接种史不详。余系统回顾无异常。个人史：个人史：生长于原籍，初中文化。否认外地长期居住史及疫区居留史，否认放射性物质及有害毒物接触史。否认冶游史。婚姻史：婚姻史：22 岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。月经、生育史：无月经、生育史：无 家族史：家族史：兄弟姐妹均体健。儿女均体健。否认其他家族
3、性遗传性疾病史。体体 格格 检检 查查T 36.5 P86 次/分 R20 次/分 BP130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、色素沉着，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm 左右，对光反射及集合反射存在。耳无畸形，乳突区无压痛，听力尚可。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，
4、甲状腺无肿大。胸廓呼吸运动度双侧对称，语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无明显隆起、凹陷，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内 0.5cm，未姓名齐思义性别男年龄79 岁床号住院号封丘县应举镇章鹿市卫生院医院病案纸 第2页触及震颤，心界不大，相对浊音界如下表示： 右 （cm） 肋间 左（cm）2.5 II 2.52.5 III 3.53.0 IV 5.5V 8.0注：MCL 约 8.5cm 左右。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛；肝脾肋缘下未触及，无压痛、叩击痛，Murphy 征阴性；移
5、动性浊音未叩出；双肾区叩击痛阴性，肠鸣音 4 次/分。 、外生殖器区未查；脊柱四肢生理弯曲存在，运动无受限。双下肢不肿。生理反射存在，各病理反射（Babinski 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征）未引出，Kernig 征阴性，双侧肌力、肌张力正常。实实 验验 室室 及及 辅辅 助助 仪仪 器器 检检 查查心电图：心急呈缺血改变初步诊断初步诊断 1.冠心病住院医师：姓名齐思义性别男年龄79 岁床号住院号封丘县应举镇章鹿市卫生院医院病案纸 第3页2010.08.25 9：00 首首 次次 病病 程程 记记 录录齐思义，男，79 岁，以“心前驱闷胀不适 2 天。 ”为主诉入院。2
6、天前，患者无明显诱因出现心前驱闷胀不适，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药不详)效果差。今入我院，门诊以“冠心病”收住我科。发病来心前驱闷胀，心悸，纳差乏力。体力体重无明显变化。T 36.5 P86次/分 R20 次/分 BP130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、色素沉着，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm 左右，对光反射及集合反射存在。耳无畸形，乳突区无压痛，听力尚可。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔无异常分泌物，各
7、副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呼吸运动度双侧对称，语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无明显隆起、凹陷，心尖搏动位于第5 肋间隙左锁骨中线内 0.5cm 心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛；肝脾肋缘下未触及，无压痛、叩击痛，Murphy 征阴性；移动性浊音未叩出；双肾区叩击痛阴性，肠鸣音 4 次/分。 、外生殖器区未查；脊柱四肢生理弯曲存在，运动无受限。双下肢不肿。
8、生理反射存在，各病理反射（Babinski 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征）未引出，Kernig 征阴性，双侧肌力、肌张力正常。心电图：心急呈缺血改变。初步诊断初步诊断：1.冠心病。诊疗计划：诊疗计划：1积极完善各项检查。暂给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。3.请示上级医师指导诊疗。住院医师：2010.08.26 9：00 查房记录齐思义，男，79 岁，以“心前驱闷胀不适 2 天。 ”为主诉入院。结合患者病史、症状、体征及相关检查，考虑诊断为：1.冠心病。积极完善相关检查，暂给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。住院医师2010.08.27 9：00今日查房患
9、者，神志清，精神可。胸闷现象较有改善。查体：心肺听诊无异常。测血压 125|85MMHg给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。观察病人病情变化。住院医师姓名齐思义性别男年龄79 岁床号住院号封丘县应举镇章鹿市卫生院医院病案纸 第4页2010.08.28 9：00今日查房患者，神志清，精神可。患者已无胸闷心前驱不适症状，查体：心肺听诊无异常。病情以康复，准予患者出院。住院医师：2010.08.28 16：00 出院记录姓名齐思义 性别：男 年龄：79 岁入院时间：2010.08.25 9：00 出院时间：2010.08.28 16：00共住院：4 天入院情况：患者齐思义，男，79 岁，以“心前驱闷胀不适 2 天。 ”为主诉入院。2 天前，患者无明显诱因出现心前驱闷胀不适，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药不详)效果差。今入我院，门诊以“冠心病”收住我科。发病来心前驱闷胀，心悸，纳差乏力。体力体重无明显变化。治疗经过：患者入院后，给予抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物应用。现患者神志清，精神可。患者已无胸闷心前驱不适症状，查体：心肺听诊无异常。病情以康复，准予患者出院。出院诊断：冠心病出院医嘱：1 注意休息2 不是随诊住院医师：
