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1、青岛市门诊大病相关政策问答发布日期： 2014-3-21 1、参保人员如何办理门诊大病证？ 参保人员申办门诊大病证， 根据自己的病情， 应填写青岛市基本医疗保险门诊 大病资格审批表，并携带有关申报材料，包括：不少于两家二级医院或一家三 级医院的相关门诊病历、 出院记录、 检查检验报告 （其中， 申办高血压和糖尿病 等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊连续治疗记录或其他与申请病 种有关的检查治疗资料） 、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到市医保中 心综合业务窗口办理。 2、申办门诊大病证需要多长时间？ 申办恶性肿瘤、 白血病、尿毒症透析治疗、 器官移植抗排异治疗、 慢性再生障碍 性贫
2、血、溶血性贫血、 骨髓增生异常综合症、 真性红细胞增多症、 原发性血小板 增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、 结核病、血友病、儿童糖尿病、 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、 脂膜炎、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、白塞氏病22 病可以即时办理； 其余病种初次受理办理时限为10 个工作日，增加病种受理时限为7 个工作日。 3、办理门诊大病选择定点医院机构应注意哪些问题？ 办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人病情， 自主选择定点医疗 机构。其中，精神病患者定点需在青岛市精神卫生中心、广济心理医院、优抚医 院、润洲心理卫生康复中心中任选一
3、所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定 点需在传染病院、 401医院、市立医院、青医附院黄岛院区任选一所；结核病患 者定点需在胸科医院、 市中心医院、 胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老 年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理无限额大病病种外，定 点必须是其签约定点社区； 少年儿童门诊大病必须选择具有相关资质的二级及二 级以上医保定点医院作为门诊大病治疗定点医疗机构。 4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？ 医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满 12 个月为一个医疗年度。 门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院
4、的， 门诊大病医疗年度从住院之日起算，办理门诊大病证前， 未住过院的， 医疗年度 自门诊大病证批准之日起计算。 5、 门诊大病证如何年审? 患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时， 将门诊大病证交与定 点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。 6、如何申请增加门诊大病病种? 除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原门诊大病 证 ， 填写基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表， 报综合业务窗口受理。 7、办理门诊大病业务应注意哪些问题? (1) 参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门 诊大病证。 (2) 参保人选择的定点医疗机构在一个
5、医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变更的，应在年审同时填写变更申请表 。 (3) 门诊大病证年审必须在医疗年度 期满后 60 日之内办理，未经过年审的门诊大病证无效。 (4) 办证以前发生的与核定病种相关的门诊医疗费用不纳入报销范围。 8、门诊大病证丢失如何补办？ 患者补办时， 需携带本人的身份证原件及复印件、劳动和社会保障卡 （居民医保 卡） 、一张一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局医保综合业务窗口办理即 可。 9、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？ 自 2009 年 1 月 1 日起，门诊大病专用病历及双处方免收工本费。门诊大病患者 医疗年度期满后或门诊大病病历和双处方中途用完，
6、应持门诊大病证及使用完的 门诊大病病历、双处方，到各自的定点医疗机构门诊大病窗口领取。 10、门诊大病患者医疗费如何报销结算？ 自 2014 年 3 月 1 日起，在各定点医疗机构的门诊大病患者发生的门诊大病医 疗费实行即时结算， 其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付 标准后，只需支付个人负担部分， 其他费用由各定点医疗机构垫付，并按月与市 社保局结算。 2014 年 3 月 1 日以前发生的门诊大病费用，可根据门诊大病患者需求和各定 点医疗机构实际情况在2 个月内结算完毕，或待患者医疗年度期满后按规定进行 结算。 11、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？
7、 门诊大病患者选择社区作为定点就医的，首先一个医疗年度内起付标准为300 元。其次，起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的， 城镇职工统 筹金报销支付 92% ，城镇居民报销支付70% 。第三，医疗费超限额且符合统筹支 付范围的，城镇职工统筹金支付70% ，城镇居民不支付。第四，门诊大病选择社 区定点与本人的签约门诊统筹社区一致的城镇职工，其乙类药品自负10% 的，取 消自负比例；自负比例20% 及以上的减少 10% 。 12、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？ 按照我市医保有关规定， 门诊大病患者定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原 则不允许中途变更。 但定
8、点在社区的门诊大病患者，若病情、 病种发生变化， 社 区医疗机构无法提供治疗等情况的，可按规定申请中途变更到上级医院或其他定 点社区 , 其医疗年度内在定点医疗机构已负担起付标准的，转定点后需补足起付 标准差额。 13、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医 疗费？ 按照我市医疗保险有关规定， 门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住 院期间不得同时发生该病种门诊医疗费。对发生的费用，医保经办机构不予支付。 14、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？ 门诊大病患者突发急诊， 且急诊病种属于门诊大病核定病种的，原则上应到本人 门诊大病定点医疗机构就诊（特殊情况：如“1
9、20 急救”例外）。急诊治疗在 24 小时内，病情好转后，应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料，到本 人定点医疗机构的门诊大病窗口办理审核登记。医院工作人员核准后， 给予即时 结算，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管；急诊观察治疗在24 小时 以上或急诊转住院， 其发生的费用按住院相关规定结算。若 120 急救车送到不是 本人门诊大病定点医院的，其急诊发生的费用结算办法同上。门诊大病患者非核准病种急诊和门诊也不能使用门诊大病专用病历。 15、定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，如何结算基本医疗费用？ 为加强门诊大病管理， 提高服务效率， 减轻参保人负担， 自 2011 年 2
10、月 1 日起， 对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。 凡定点在社区卫生服务机构 （以下简称定点社区） 的门诊大病患者， 在其定点社 区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医 疗费，只需支付个人负担部分。 门诊大病患者核定病种的统筹金年度支付限额标准及限额以上报销比例按原规 定执行。 16、若定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺药品的， 门诊大病患者应如何就医？ 定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接 诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后， 允许患者到上级医保 定点医
11、院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据， 须作为即时结算的 附件依据， 由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行 即时结算。 17、定点在社区的门诊大病患者若因急诊在其他定点医疗机构发生了医疗费， 应如何处理？ 门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊 大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、 收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认， 社区负责 人签字盖章后， 相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按 规定进行即时结算。 18、门诊大病定点社区是否须与其它服务协议定点保
12、持一致？ 门诊大病患者定点所选社区， 必须与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的定点社 区相一致（即：均选择同一社区） ，才能享受“乙类药品自负10% 的，取消自负 比例；自负比例 20% 及以上的减少 10% ”的优惠待遇，否则不享受该优惠待遇。 19、 患者需到外地居住半年， 已办理了门诊大病证， 能不能一次多开几个月的药？ 该如何办理？ 可以。根据文件规定， 门诊大病患者出国或长期外出需大量带药的，应提出个人 书面申请，并携带本人护照签证或长期外出证明等材料，到本人定点医疗机构申 请，经审批同意的， 可加大一次性取药量， 在门诊大病证的有效期限内，最多可 带药半年量。 20、如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？ 对城镇职工门诊大病患者超出限额的，按照规定， 结算时超出限额的纳入统筹范 围的费用，在住院定点医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销50% ，在社区 医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销70% 。城镇居民实行报销管理的门诊 大病病种的年度内超限额费用统筹金不予支付。 21、恶性肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？ 答：根据文件规定， 为减轻患者负担， 恶性肿瘤转移、 复发或其它部位再发肿瘤 不再办理核增病种。临床大夫在患者门诊专用病历中应详细记录病情及治疗情 况，结算时将转移病灶相关的检查治疗费用一并按规定纳入报销。
