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1、呼吸机相关肺炎(呼吸机相关肺炎(VAPVAP)预防与控制规范)预防与控制规范一一 范围范围本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管 理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。二、术语和定义二、术语和定义1 呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP):建立人工气道 (气管插管或气管切开)并接受机械通气时发生的肺炎,包括发生肺炎 48h 内 曾经使用人工气道进行机械通气者。2 人工气道(artificialairway, AA):为保证气道通畅而在生理气道与其他气 源之间建立的连接,分为上人工气道和下人工
2、气道。上人工气道包括口咽气道 和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。3 机械通气(mechanicalventilation, MV):借助呼吸机建立气道口与肺泡间 的压力差,给呼吸功能不全的患者以呼吸支持,即利用机械装置来代替、控制 或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无 创正压通气和有创正压通气。4 无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NIPV):无 需建立人工气道,通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface mask)等无创性方 式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。5 有创
3、正压通气(invasive mechanical ventilation, IMV):需建立人工气道, 经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅 助通气的方式。6 声门下分泌物吸引气管导管(Endotracheal tube with subglottic secretion drainage):一种在气囊上方带侧腔的气管导管,可用于气管插管 患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。7 选择性消化道脱污染( selective decontamination of the digestive tract, SDD):局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病
4、性需氧微 生物。8 加热湿化器(heatedhumidifier, HH):将无菌水加热,产生水蒸汽,与吸入 气体混合,使吸入气体加温、加湿的装置。9 热湿交换器(heat-moistureexchanger, HME):将呼出气中的水分和热量吸 收,使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻,是仿生骆驼鼻子制做而成的, 由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构,使用时一端与人工气道连接,另 一端与呼吸机管路连接。三、基本要求三、基本要求1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与 控制工作的各项规章制度和标准操作规
5、程,并有相应的管理责任制。3、从事呼吸机相关工作的医务人员,应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方 面的知识,落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4、医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促 临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。四、医务人员四、医务人员1、开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门,应配备足够数量、受过专门训练, 具备独立工作能力的医护人员。2、医务人员应严格遵守手卫生规范。3、医务人员应在实施标准预防的基础上,掌握不同病原体的主要传播途径和 相应隔离措施的知识和技能,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4、医务人员出现呼吸道感染综合征,应避免
6、直接接触患者。5、从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员,每年宜接种流感疫苗。五、患者管理五、患者管理1、若无禁忌症,患者床头应抬高,以 30-45为宜。2、应定时进行口腔卫生护理,至少每 6-8h 一次,尤其对经口气管插管的患者。3、宜使用含有 0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。4、实施肠内营养时,应避免胃过度膨胀,宜采用远端超过幽门的鼻饲管,注意 控制容量和输注速度;条件许可时应尽早拔除鼻饲管。5、应积极预防深静脉血栓形成。6、多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药或泛耐药鲍 曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
7、等感染或定植 者,应采取接触隔离措施。7、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进 行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用 或呼吸道局部使用抗菌药物。六、气道管理六、气道管理1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者,应尽量采用无创正压机械 通气(NIPV)。2、宜选择经口气管插管,经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内(2 周)不 能撤除人工气道的患者,宜尽早选择气管切开。3 、应选择型号合适的气管插管,并常规进行气囊压力监测,气囊压力应保持在 25-30cmH2O。4、插管时间可能超过 72h 的患者,宜选用带声门下分泌物吸引的气管
8、导管。5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次,评估是否可以撤机或拔管。 同时要尽量避免拔管后再插管。6、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分 泌物积聚时,应及时吸引气道分泌物。7、可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如 MRSA、MDR/PDRAB、CRE 的感染或定植,以及疑似有传染性的呼吸道感染患 者,宜采用密闭式吸痰装置。8、 抽吸气道分泌物时,医务人员应严格遵守无菌技术操作规程,每次吸引应充 分。气道分泌物抽吸方法见附录。9、连续使用机械通气的患者,不应频繁更换呼吸机管路,宜每周更换 1 次。如 有明显污染或功能出现障碍,则应及时更换。1
9、0、呼吸机管路集水杯中的冷凝水,应及时倾倒,操作时要谨慎,避免冷凝水流 入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道,不 应随意倾倒在室内地面上。11、应在管路中常规应用气道湿化装置,但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液 进行湿化。加热湿化器内添加用水,应为无菌水。12、使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于 48h,除非有明显污染和功能出现障碍。13、雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。14、不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑 似呼吸道传染性疾病患者,可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。七、医用物
10、品的清洁、消毒管理七、医用物品的清洁、消毒管理1、 应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。2、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或 耐药菌流行时应消毒。3 、无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度 和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等,宜 由消毒供应中心(CSSD)集中处理。4、 对呼吸机内部不必进行常规消毒,除非有明显污染。5 、麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部,应按照生产厂家的产 品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换,管道应 一周一更换,污染或功能出现障碍时应随时更换。当
11、感染性疾病患者使用后 用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。八、环境管理八、环境管理: :患者周围环境中频繁接触的物表,如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等,应常规清 洁消毒。九、监测管理九、监测管理1、应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测,包括发病率、危险因素和常见病原体 等,定期对监测资料进行分析、总结和反馈。2、 应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈, 并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。3、 不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测,但洁净病房应按照国家 相关规定进行相应指标的监测。4、出现疑似医院感染暴发时,特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌 感染暴发以及
12、发生军团菌医院感染时,应针对特定环境进行目标微生物监测, 以寻找感染源和评价控制措施的效果。附录附录: :气道分泌物抽吸方法:1、 抽吸气道分泌物时医务人员应戴无菌手套或清洁手套,不宜使用镊子等替代 方式。2 、吸引气道分泌物时,先吸引下呼吸道分泌物,再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物, 一次操作可仅使用一根吸痰管。3 、每次吸引应充分。4 、冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液,应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样, 不应交叉使用,一日一更换。5、 清除气囊上滞留物的方法:需 2 人配合操作,使患者取头低脚高位或平卧位。(1) 将简易呼吸器与气管插管连接,在患者吸气末时,轻轻挤压简易呼吸器, 以充分换气。(2) 在患者开始吸气时,用力挤压简易呼吸器,使肺充分膨胀,同时助手放气 囊。(3) 再一次吸引口鼻腔内分泌物。(4) 如此反复操作 23 次,直到完全清除气囊上的分泌物为止。6 、作用原理:患者吸气末时,用力挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊, 患者呼气,借助于胸廓的弹性回缩,产生较大且快的呼气流速,将流下的分泌物冲 到气囊上,此时可充气囊,阻止气囊上分泌物流入气道内。再经口、鼻腔吸出。感染管理科2012-5-28