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1、南充卫校附属医院南充卫校附属医院 儿科业务培训记录儿科业务培训记录学 习 时 间2013 年 3 月 22 日 星期五下午培 训 老 师黄浩学 习 人 员黄浩、李凌鸿、冯珍、姚颖、王艳、梁学敏、刘莉等记 录 人李凌鸿学 习 地 点南充卫校附属医院二楼体检中心会议室学学 习习 内内 容容主题主题: :小儿腹泻的诊断和治疗小儿腹泻的诊断和治疗内容：内容：一、定义：一、定义：小儿腹泻，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒（主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒） 、细菌（致病性大肠杆菌、产
2、毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等） 、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病,是 2 岁以下婴幼儿的常见病。二、分类二、分类1、根据病情严重程度分为（1）轻型腹泻：有胃肠道症状。全身症状不明显，体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。（2）重型腹泻：此型除有严重的胃肠道症状外，还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状1。2、根据病程分为（1）急性腹泻：病程2 月。3、根据病因分类（1）感染性腹泻：霍乱、痢疾、其它感染性腹泻(除霍乱弧菌和志贺氏菌外的细菌、病毒、寄
3、生虫、真菌等引起)（2）非感染性腹泻：食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、内分泌性腹泻、先天性或获得性免疫缺陷、炎症性肠病、肠白塞、小肠淋巴管扩张症等。三、病因三、病因1、感染因素：肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。（1）病毒感染：寒冷季节的小儿腹泻 80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。（2）细菌感染：1）致腹泻大肠杆菌：包括：致病性大肠杆菌，产毒性大肠杆菌，侵袭性大肠杆菌，出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。2）弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型 3 种，95%
4、-99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。3）其他：包括耶尔森菌，沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。（3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌多见。（4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。肠道外感染：有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重，大便性状改变轻微，为稀糊便，含少许粘液，无大量水分及脓血，大便次数略增多，常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎等，随着原发病的好转腹泻症状渐消失。使用抗生素引起的腹泻：常表现为
5、慢性、迁延性腹泻。由于长期使用广谱抗生素，一方面使肠道有害菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌等大量繁殖，另一方面使双歧杆菌等有益菌减少，微生态失衡而出现腹泻，大便的性状与细菌侵袭的部位有关，病情可轻可重。2、非感染因素（1）饮食护理不当 多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻中度腹泻(消化不良)。气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少；由于口渴，吸乳过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。大便为稀薄或蛋花汤样，无脓血和酸臭味，如不及时控制，易并发肠道感染。（2）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆制品过敏
6、而引起的腹泻。（3）原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的吸收不良引起腹泻。（4）气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻2。四、发病机制四、发病机制1、感染性腹泻（1）病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，不规则和变短，受累的肠粘膜上皮细胞脱落，陷窝上皮迅速增生，自陷窝向外发展，覆盖小肠腔表面，这些增生上皮不能很快分化，无消化吸收功能，致小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受到损害，肠液在肠腔里大量积聚而引起腹泻。同时，发生病
7、变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中糖类消化不良而积滞在肠内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全导致微绒毛上皮细胞钠转运功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。（2）细菌性肠炎肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不同。1）肠毒素性肠炎：各种产毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、空肠弯曲菌、产毒性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。病原体侵入肠道后，先粘附在肠上皮细胞刷状缘，并在其表面定居、繁殖，不侵入肠粘膜，然后细菌在肠腔中释放毒素，一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺甘酸环化酶，使三磷腺苷转变为环磷腺苷，使细胞内环磷腺苷增多，抑制小肠
8、绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进肠腺分泌氯；另一种为耐热肠毒素，它通过激活鸟甘酸环化酶，使三磷酸鸟苷转变为环磷酸鸟苷，环磷酸鸟苷增多后亦使肠上皮细胞减少钠、氯和水的吸收，促进氯分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量的无脓血的水样便，可导致患儿水、电解质紊乱。2）侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌、侵袭新大肠杆菌、耶尔森菌等可直接侵袭小肠或结肠肠壁，穿入上皮细胞内，使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便；结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠的液体，
9、且某些致病菌还能产生肠毒素，故也可同时发生水泻。2、非感染性腹泻主要由于饮食不当引起，当进食过量或食物成分不恰当时，消化过程发生障碍，食物不能充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度下降，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，致使食物发酵和腐败（内源性感染），使消化功能更为紊乱。糖类消化不良被细菌分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻），并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质紊乱。过敏性腹泻主要是变态反应所致。五、临床表现五、临床表现1、腹泻的共同临床表现（1）轻型：以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多（3-10 次/天）及性状改变；无脱水
10、机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及肠道外感染引起。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。（2）重型：常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由肠道内感染引起。1）胃肠道症状：常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。2）脱水：由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水，由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等
11、渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。3）代谢性酸中毒：一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血C02CP 分为轻度(18 13 mmol/L)、中度(13 9 mmol/L)、重度(1020 ml/(kgh)，ORS 液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近 4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h 后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。(3)中重度脱水需要住院给予静脉补液。头 24 小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。补充累积损失量:液体量：根据脱水的程度，轻度 3050 ml/kg；中度
12、 50100 m1/kg；重度 100120 m1/kg。液体种类：根据脱水的性质，等渗性补 1/31/2 张，低渗性补 2/3 张，高渗性补 l/31/5 张。具体方案：可参见表 3。 轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于 812 小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：扩容阶段给予 21 等张液，按 20 ml/kg，于 3060 分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，711小时内补入。表 3 不同程度脱水补液方案程度累积损失量继续损失量生理维持量轻度脱水量：30
13、 50 ml/kg 速度：8 12 小时内补入 种类：1/2 张或 ORS丢多少补多少或每日30 ml/kg 12 16 小时内补入 1/2 张 321 液或 ORS（稀 释后）每日 60 80 ml/kg 口 服或输液 1216 小时补入 1/5 张，41 液中度脱水量：50 100 ml/kg 速度：8 12 小时内补入 种类：1/2 张或 ORS同上同上重度脱水扩容：量 20 ml/kg；速度： 3060 分钟；种类：等张液 （21 等张液）；量 100120ml/kg（扣除扩容）；速 度、种类：同中度脱水静脉 补 液同上同上补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少
14、补多少，一般是每日 1040 ml/kg。给 1/21/3 张液体，在 1216 小时内补入。补充生理维持量：液体为每日 6080 ml/kg。尽量口服，如不够，则给予 1/5 张生理维持液静脉输入。在 1216 小时内补入。(4)纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气 BE 值或 CO2CP 纠正，计算公式：所需 5%碳酸氢钠的mmol 数=（BE3）0.3体重（kg）或（22CO2CP）0.5体重（kg）。5%碳酸钠 1 ml=0.6 mmol。稀释 3.5 倍成等张液后静点；如无条件查血气或CO2CP，可按 5%碳酸氢钠 5 ml/kg 提高
15、CO2CP 5 mmol 给予。(5)补钾：每日需要量 35 mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴注浓度2 岁 3g，冲水2050m1 口服，每日三次。2改善肠道微生态环境 可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽孢杆菌等微生态制剂。3其他 助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。止吐：吗叮啉每次0.20.3mg/kg，每日三次。减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明每次 0.20.5mg/kg，静注，间隔 46h 可重复使用。5、补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于 6 个月的患儿，每天补充含元素锌 20 mg，小于 6 个月的患儿，每天补充元素锌 10
16、 mg，共 1014 d。元素锌 20mg 相当于硫酸锌 100 mg，葡萄糖酸锌 140 mg。6、迁延性和慢性腹泻的治疗因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施：（1）病因治疗，避免滥用抗生素，避免肠道菌群失调。（2）预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。（3）积极营养补给：1）继续母乳喂养。2）人工喂养儿应调整饮食，小于 6 个月婴儿用牛那加等量米汤或水稀释，或用发酵奶（即酸奶），也可用奶-谷类混合物，每天喂 6 次，以保证足够热卡。大于 6 个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼肉末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。3）碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻)：采用去双糖饮食，可采用豆浆（每 100ml 鲜豆浆加 5-10g 葡萄糖），酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。4）过敏性腹泻：有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑蛋白质过敏（如牛奶或大豆蛋白过敏）的
