《16k+普通儿科入院病人病情评估表+已审》由会员分享，可在线阅读，更多相关《16k+普通儿科入院病人病情评估表+已审（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、丘北县人民医院普通儿科入院病人评估表丘北县人民医院普通儿科入院病人评估表基本情况姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 门诊抱入 急诊抱入 平车 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 第 次入院 主诉： 即往病史： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 输血史：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 风险因素评估生产史：
2、平产 剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他： 母孕期疾病：妊高症 贫血 糖尿病 其他： 喂养史：母乳 奶粉 喂养困难 食欲正常： 生长发育：正常 落后同龄儿： 其他：无 有： 医疗评估诊疗计划:： 患者及家属注意事项： 评估医师签名： 上级医师签名： 评估时间： 护 理 评 估评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院 护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 营养状况： 良好 一般 差 口腔黏膜： 完整 破损 其他 皮肤完整性：完整 不完整 皮损部位 皮损面积 cm*cm 渗出：无 有 皮损情况：红肿 水泡 破损 结痂 愈合 其他 小便：正常失禁尿频肉眼血尿尿潴留保留尿管
3、假性尿袋 人工瘘管其他 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他 吸氧：无 鼻导管吸氧（1-2L/min 2-4L/min 4-6L/min） 面罩吸氧 5-6L/min 入院宣教：病区护士长 主管医生 责任护士 病房环境 入院须知探视制度 膳食安排 安全教育 心理疏导对压迫的感知能力：完全丧失 1 分 严重丧失 2 分 轻度丧失 3 分 未受损害 4 分 皮肤潮湿度： 持久潮湿 1 分 十分潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 很少发生 4 分 身体过度程度： 卧床不起 1 分 局限坐位 2 分 偶尔步行 3 分 经常步行 4 分 改变体位能力： 往前不能 1 分 严重限制 2 分 轻度限
4、制 3 分 不受限制 4 分 营养状况： 极差 1 分 不足 2 分 适当 3 分 良好 4 分 摩擦力和剪切力： 有 1 分 潜在危险 2 分 无 3 分 总计得分（ 分） 压 疮 危 险 评 估注：Braden 评分范围 6-23 分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值;15-18 分提示轻度危险；13-14 分提示中度危险；10-12 分提示 高度危险；9 分以下提示极高度危险。如果患者出现局部红肿热痛、水泡、表皮破溃，请科 室填写患者压疮报告单交护理部类导管：无 0 分 T 管 3 分 气管切开导管 3 分 口、鼻插管 3 分 胸管 3
5、分 脑室引流管 3 分 动静脉插管 3 分 类导管：无 0 分 深静脉导管 2 分 腹腔引流管 2 分 负压球 2 分 造瘘管 2 分 三腔管 2 分 类导管：无 0 分 导尿管 1 分 输液管 1 分 胃管 1 分 氧气管 1 分 病人意识状况：烦躁 4 分 意识不清 3 分 不配合 2 分 正常 0 分 总计得分（ 分）高 危 导 管 评 估注：评估分值：5 分为轻度危险；5-8 分为中度危险；9 分为重度危险；若评估分值5 分时，采取防导管滑脱措施。年龄： 8 岁 1 分 70 岁 1 分 跌倒、坠床史：有 1 分 无 0 分 意识状态：意识障碍 1 分 正常 0 分 躁动不安：有 1
6、分 无 0 分 视力或听力：有障碍 1 分 正常 0 分 活动能力：无法稳定行走 1 分 正常 0 分 自理能力：需他人协助入厕或使用便盆、轮椅 1 分 正常 0 分 麻醉安眠药： 使用 1 分 未使用 0 分 麻醉镇痛药：使用 1 分 未使用 0 分 利尿、降压扩血管药物：使用 1 分 未使用 0 分 总计得分（ 分）跌 倒 坠 床 评 估注：评估分值：轻度危险3 分、中度危险 3-5 分、重度危险 6-7 分；若评估分值3 分或有 疾病跌倒敏感指标，采取防跌倒/坠床措施。护理评估责任护士签名： 护士长签名： 评估时间： 注：入院评估表需在病人入院后 8 小时内完成评估，急诊患者入院后 1 小时内完成，ICU 患者应在 15 分钟内完成，特殊情况除外
