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1、老年人肺炎 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 肺炎的评分方法 治疗原则 肺 炎 概 述肺炎（pneumonia） 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原 微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常 见的感染性疾病之一。 流行病学肺炎发病率和病死率高的原因社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功 能低下。病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素 导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。 抗生素耐药 呼吸系统感染日趋增多:社会人口老龄化许多国家低龄、女性吸烟者逐年增多全球环境污染 日益严重现代
2、都市人机体免疫力逐年下降繁重的社会工作剥夺了体育运动时间 防御机制: 吸入气体的过滤和湿化 咳嗽反射 支气管内粘液-纤毛运载系统 体液及细胞 免疫系统 中性粒细胞和巨噬细胞 细菌入侵方式: 口咽部定植菌的吸入 气溶胶颗粒吸入：病毒、军团菌 定植菌的感染 细 菌血行播散 直接植入与邻近组织蔓延 病因、发病机制和病理:正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。是否发生肺炎决定于两个 因素：病原体和宿主因素。社区获得性肺炎： 空气吸入；血流播散；邻近感染部 位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎： 还可通过误吸胃肠道的定植菌 （胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中致病菌引起。肺 炎 分 类 方 法:
3、分类名称 解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 病因分类细菌性、支原体、衣原体、真菌性、病毒性、其他病原体所致肺炎、理化因 素所致肺炎、过敏性肺炎、药物所致肺炎 获得背景分类社区获得性肺炎、医院获得性肺炎一、解剖分类: 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 二、病因分类: 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真 菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、 寄生虫 等） 6、理化因素所致的肺炎 三、患病环境分类: 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 是指 在医院外罹患的感染性肺实质炎
4、症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据： 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC 10109/L，伴或不伴核左移。 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 以上 14 项中任何一项加第 5 项，并除外其他。 常见病 原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。 医院获得性肺炎（亦称医院内肺炎） （hospital acquired pneumonia, HAP） （nosocomial pneumonia, NP
5、） 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于 入院后48 小时后在医院（包括老年护理院、康复 院）内发生的肺炎。 其临床诊断依据与 CAP 相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对 HAP 的诊断特异性甚低； 尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性 呼吸窘迫综合征等鉴别； 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌 等； 有感染高危因素 患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、 肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。 临床表现:细菌性肺炎的症状变化较大。症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重， 并出现
6、脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者 有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。体征：典 型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发 胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。病原学检查 1 痰液检查: 病原学检查2 有创性检查:支气管镜检查：污染机会少，诊断的准确性高经皮肺穿刺 检查：污染机会很少，存在并发症，假阴性较多开胸肺活检： 合并症气管内吸痰：污染机 会少，有一定并发症，分泌物少则阳性率低 病原学检查 3 血培养和胸腔积液培养: 特异性高，应用范围有限 病原学检查 4 血
7、清学诊断病初期及其后两次测定抗体滴度，前后两次比较达 4 倍增 高并达一定水平，示近期感染如：军团菌间接荧光抗体试验 4 倍升高并达 128 以上有诊断意 义 诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序：一、 如何确定肺炎诊断 上下呼吸道感 染特点，胸部 X 线鉴别。 其次，需要与类似肺炎者相鉴别： 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染 性肺部浸润 二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 除此之外，患者如有下列危险因素会 增加肺炎的严 重程度和死亡危险。 病史:年龄65 岁； 存在基础疾病或相关因素： 如慢性阻塞性肺疾病 （COPD）、糖
8、尿病、慢性心、肾 功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、 神志异 常、脾切除术后状态、 长期嗜酒或营养不良。 体 征: 呼吸频率30次/分； 脉搏120次/分； 血压90/60mmHg； 体温40 或35； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。 实验室和影像学异常:血白细胞20109/L 或4109/L，或中性粒细胞1109/L；呼 吸空气时动脉血氧分压（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO2300，或动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）50mmHg；血肌酐106mol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L 或血 细胞比容0.30;血浆白蛋白
9、25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳 性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X 线胸片 病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 三、肺炎的评分标准 PSI评分 CURB评分 ? 表1 肺炎严重程度评分（PSI）（1） 评分标准得分 年龄?男性（ 岁 ） 按年龄记分女性（ 岁 ） 按年龄记分-10 住护理院10 基础病?恶性肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10心脑血管疾病10肾病10 生命体征异常?意识不清20呼吸频率30 次/min20收缩压90mmHg20体温35或4015心率125 次/min 10 表1 肺炎严重
10、程度评分（PSI）（2） 评分标准得分 实验室检查异常?血尿素氮11mmol/L20血钠130 mmol/L20血糖2.5g/L10红细胞压积3010 影像学检查异常?胸腔积液10 氧合异常?动脉PH 值7.35 30PaO260mmHg10SaO290%10注：危险分级：级：年龄50 岁，无基础疾病，无生命体征异常；级：70 分；级：7190 分；级：91130分；级：130 分 CURB 评 分 : 呼吸频率 30 次/min 舒张压 60mmHg 血尿素氮7mmol/L 意识不清 4 项标准中每满足 1项加 1 分，总分 4分PSI 用于判断哪些患者可以门诊治疗存在 3 个缺点很多 CA
11、P 患者住院是为了吸氧或抽 胸水，但是 PSI 并没有该项目的评分；PSI 评分中年龄是一个重要指标，可能会低估某些年 轻人CAP的严重程度；该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。 CAP 患者住院治疗的指征 : PSI 评分级 或 CURB 评分 2 分以上的患者需要 住院治疗。 一旦作出门诊治疗的决定，2448h 后要重新评估。 接受门诊治疗的患 者中7.5因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。 CAP 的实验室检查 :是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度所有住院患者 均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查支气管镜下肺泡灌洗 （BAL）适用于无反应
12、性肺炎在保证氧合的前提下谨慎进行 CAP 患者如果可以及时地获得脓 性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰 培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义对于重症 CAP 或者临床怀疑军团菌肺炎的患者， 嗜肺军团菌血清型尿抗原对于诊断有帮助，尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途，但是目 前其临床应用价值及成本效益还需要进一步评价血清抗体检测对于患者本身没有诊断价 值，其价值在于流行病学调查 CAP 的抗生素治疗原则: 一般在住院 2h 内，住 ICU 1h 内使用抗生素 视病情严 重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原 体和肺
13、炎衣原体；ICU 的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等 要 了解当地常见细菌的耐药率。抗生素剂量足够，同时 又不产生毒副反应。疗程 710d，但 军团菌肺炎疗程至少 14d。轻度患者可口服抗生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在 体温连续正常2d、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下，可以改为口服给药 如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度(MIC) 2mg/L:大剂量阿莫西林、3 代头孢菌素、氟喹诺酮、泰利霉素;肺炎链球菌高度耐药(MIC) 2mg/L:呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA):2 代头孢
14、菌素、克林霉素、氟喹诺酮；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA):万古霉 素、替考拉宁+利福平、利奈唑胺；氨苄青霉素耐药的流感嗜血杆菌：氨苄青霉素+ 内 酰胺酶抑制剂；氟喹诺酮；肺炎支原体：多西环素、大环内酯类、氟喹诺酮、泰利霉素； 肺炎衣原体：多西环素、大环内酯类、氟喹诺酮、泰利霉素嗜肺军团菌杆菌：氟喹诺酮、 大环内酯类 利福平、阿奇霉素；柯克斯体属：大环内酯类、氟喹诺酮；鲍曼不动杆菌：3 代头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。 辅助治疗:除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素治疗。有 COPD 病史的 CAP 患者推荐无创机械通气治疗。糖皮质激素对 CAP 的治疗帮助不大，但是当出现感染中
15、毒 性休克时可以使用。疗 效 评 定: 住院 2472h 是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、 氧合 指数、血压、心率及意识状态判断。 胸片本身不始于 早期疗效评价，因影像学好转需 要更长的时间。 如果最初疗效不满意，应考虑： 是否真的是 CAP； 抗生素选择是否正确（种类、 给药途径、剂量）； 对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择 CT 和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在 完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗可能是必要的。 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1） 青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类， 青霉素，第 1 或 2 代头孢菌素， 新喹诺酮类 (如左
