《第八单元 肺炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第八单元 肺炎（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第八单元 肺炎.txt3 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于 梦想的天空，相信自己一定做得更好。4 苦忆旧伤泪自落，欣望梦愿笑开颜。5 懦弱的人害 怕孤独，理智的人懂得享受孤独第八单元 肺 炎肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质学在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细 菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺 炎为常见病。一、肺炎分类肺炎可按病因分类、解剖分类、感染流行病学分类。（一）病因分类1.细菌性肺炎（1）需氧革兰阳性球菌：如肺炎链球菌（肺炎球菌） 、葡萄球菌（包括金黄色葡萄球菌 和表皮葡萄球菌） 、甲型溶血性链球菌等
2、。（2）需氧革兰阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等。（3）厌氧菌：引起吸入性肺炎、肺脓肿等。2.支原体肺炎：由肺炎支原体引起。3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放线菌等引起。4.病毒性肺炎：由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起。5.其他病原体所致肺炎：如衣原体（如鹦鹉热） 、立克次体（如 Q 热） 、原虫（卡氏孢子 虫） 、肺炎军团菌、分枝杆菌等。目前细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的 80%。但随着抗生素的广泛应用，以及 部分人群免疫防御功能的变化，引起肺炎的病原体有了较大变化，肺炎球菌的比例不断下降， 革兰阴性杆菌感染所致肺炎的比
3、例却不断增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦 逐年增加。（二）解剖分类（1）大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔（Cohn 孔）向其 他肺泡扩延，致使肺段的部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为肺实质炎变，通 常并不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦 可能引起肺段或肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性 改变，且易形成空洞。（2）小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管 及肺泡的炎症，多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长 期卧床的危重患
4、者。其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征与 X 线征象。因下叶常受累，X 线 显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。（3）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或 成人慢性支气管炎。累及支气管壁及气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间 质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X 线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状 阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。（三）流行病学分类1.社区获得性肺炎即医院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最为常见，约占 40
5、%。其次为流感嗜血杆菌、肺炎 支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎军团菌等。2.医院内获得性肺炎即医院内感染，指入院 48 小时后感染的肺炎，感染途经可以有病理环境和医疗器械的 污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，从而使病原体更趋复杂多变。病原菌以 需氧革兰氏阴性杆菌引起者最为常见，占 60%80%，其中常见的病原菌有绿脓杆菌、肺炎 克雷白杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势，占医院内感染的 5%20%。以往较少见的军团菌肺炎亦相继出现。此外，近年来因免疫功能低下所致肺部感染亦逐渐增加。获得性免疫缺陷综合征 （AIDS）或其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、恶
6、性肿瘤、器官移植或长期使用 激素、免疫抑制剂者，均因免疫功能降低易患肺部感染。其病原体除主要为革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等外，尚可有卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、非典型分枝杆菌 等引起的感染。近年来细菌耐药情况不断增加，由耐药菌引起的肺部感染已达 18%35%，常见的耐药 菌有葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌等。耐药菌株可通过质粒或染色体 将其耐药性传递给下一代，致使抗生素的疗效受到限制。二、实验室检查及相关检查：1.血常规：血细胞数升高，中性粒细胞升高。2.痰培养，痰找卡氏肺孢子虫，血培养，纤维支气管镜取物及及支气管肺泡灌洗液的镜 检及病原体培养，必要时活检组织或
7、血清学检查等。3.血清学检查：肺炎支原体，衣原体，军团菌。4.X 线检查5.CT 检查三、临床常见肺炎（一）肺炎球菌肺炎1.概念肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变， 临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。发病机制为：肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。 肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫力功能降低时致病。多数患者先有受凉感 冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内 繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般
8、 不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。2.临床表现（1）症状患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体 温迅速上升到 3940，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快， 呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。肺炎 累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若下叶肺炎累及膈胸膜的周围部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹压痛，若累及膈胸膜的中心部分，则胸痛可放射至肩 部。若病变范围广泛，可因缺氧而引起气急和发绀。此外，部分病人有消化道症状，如恶心、 呕吐、腹胀、腹泻、
9、黄疸等。严重感染可发生神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵 妄、昏迷等。少数严重败血症或毒血症患者，在数小时内可发生感染性休克。发病第 510 天时发热可减退。若使用有效抗菌药物可使体温在 13 天内恢复正常，病情好转。（2）体征患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，有败血症者可出现皮肤 和粘膜出血点。胸部检查早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿啰 音。肺实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散 期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。3.诊断依据（1）突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸
10、痛等症状；（2）可有肺实变征或细湿啰音等体征；（3）血白细胞总数和中性粒细胞增高；（4）X 线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌 学检查可确定病原体。4.鉴别诊断（1）干酪性肺炎：患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X 线显示病变多在肺 上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺 炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。（2）葡萄球菌肺炎：感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部 X 线呈多 发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。（3）革兰阴性杆菌肺炎：多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺
11、损患者，常为医院内获 得性感染，X 线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和（或）血的细菌 培养阳性是确认的依据。（4）急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后 1014 天咳出大量 臭脓痰，X 线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。（5）肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高， 抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症久不消 散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。5.治疗（1）抗菌药物治疗青霉素 G 为首选，一般患者用量为 80 万单位，每 8 小时肌注一
12、次。重症者每日剂量 800 万单位，分次静脉滴注，滴注时每次用量尽可能在 1 小时内滴完，以便产生有效血浓度。 若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日 12g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日 2g 口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日 26g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星 200mg，每日 2 次静脉滴注。抗菌药物疗程一般为 57 天，或在热退后 3 天停药。（2）对症疗法重症患者有呼吸困难、发绀者，或 PaO28kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水 者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。（二）葡萄球菌肺炎1.概念葡萄球菌肺炎是由金黄色葡
13、萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓 性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸 润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多 发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组 织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。2.临床表现（1）症状：发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及 慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展
14、迅速。患 者寒战、高热，体温常高达 3940呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现 感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰， 可有胸痛、呼吸困难和发绀。（2）肺部体征：常有两肺散在性温啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸 腔积液体征。3.诊断（1）临床表现：全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺 实变体征。（2）血白细胞计数：白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。（3）X 线检查：显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、 肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。（4）细菌学
15、检查：痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰 液作细菌培养，阳性率可高达 90%左右。4.治疗（1）抗菌治疗：院外感染者可应用头孢唑啉每日 46g，或苯唑西林每日 612g，分 次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄 （MRSA）感染已逐年上升到 20%60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的 严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重 MRSA 与 MRSE 感染惟一可单独应用并能有效地控制感 染的抗生素。万古霉素成人每日 12g，或去甲万古霉素成人每日 0.81.6g，分 2 次加在 500ml 输液中缓慢静脉滴注。本药具有一
16、定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减 退者应慎用。（2）病灶处理：应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液 或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。（三）肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎克雷白杆菌肺炎亦称肺炎杆菌肺炎，是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。本病 可分为原发性与继发性两种，无慢性肺部疾病基础而发生的本病为原发性，其病变多呈大叶 性分布，且常位于右肺上叶。凡在原有慢性肺部感染性疾病基础上发生者为继发性感染，其 病变多为小叶性分布。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌 分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感 染亦可波及胸膜而形成脓胸。1.临床表现（1）症状：本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上 呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于 39上下。咳嗽、咳较多粘稠 脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。 患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。（2）体征：肺部体征可有病变
