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1、过敏性鼻炎治疗进展【摘要】过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)作为现代一个鼻科常见病，多发病，正呈逐年上升趋势。由于反复发作，嗅觉失灵等症状，给人们在日常生活中带来了不少的烦恼。对于本病，西医方面目前治疗手段包括避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术，但治疗方面还存在诸多的缺点。而对于我们的传统医学中医，目前却采取了针灸、穴位注射、针刺火罐、雾化治疗等一系列的特色疗法并结合中药的运用在临床上取得了一定的疗效，具有较大的研究和发展的空间。【关键字】过敏性鼻炎；中医；西医；治疗过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是特异性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介
2、质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病1。近 40 年来，全球过敏性鼻炎的患病率不断增加，目前已达到 10%40%2。它严重影响着人们的生活，有调查显示过敏性鼻炎患者生活质量的各方面指标还不如过敏性哮喘患者3，同时还造成了巨大的经济损失。据文献估计，2003 年，美国由于过敏性鼻炎所造成的经济损失约 2050 亿美元4。而如果延误治疗或治疗不当还可诱发多种合并症，最常见的为支气管哮喘，有的还并发鼻窦炎、咽炎、中耳炎和眼结膜炎等。1 1 典型症状和典型体征典型症状和典型体征1.1 典型症状 过敏性鼻炎的典型症状有：（1）打喷嚏，有的人打喷嚏可以一连打十几个甚至几十
3、个；（2）流清鼻涕，典型的过敏性鼻炎流清鼻涕像打开了水龙头，一天一筒卫生纸都不够；（3）鼻子痒，也常突出，常常像蚂蚁爬行的感觉；（4）鼻塞，常常在症状发作时严重，呈交替性鼻塞，而症状不发作时表现不明显。另外，有许多患者还伴有鼻腔干燥感、头痛等。打喷嚏、流鼻涕的患者并非都是过敏性鼻炎，而过敏性鼻炎的四大症状里面每个病人的表现也各有侧重，并不是千篇一律，比如有的人以打喷嚏为主，有的人以流清鼻涕为主，有的人以鼻塞为主5。1.2 典型体征 过敏性鼻炎的典型体征：一般表现为下鼻甲苍白水肿，发作期鼻腔内可有清水样的分泌物。有的患者下鼻甲不一定肿大，有些甚至看起来比正常下鼻甲更小，但颜色均呈淡白色5。2 2
4、 西医病因病理认识及治疗西医病因病理认识及治疗2.1 西医病因病理认识 西医学认为过敏性鼻炎的发病原因有遗传因素（内在因素） 、环境因素（外在因素）以及精神、情绪等因素。另外，鼻腔局部结构因素如鼻中隔偏曲也可以加重过敏性鼻炎的症状。根据发作时间的不同，过敏性鼻炎可分为季节性鼻炎和常年性鼻炎两大类。前者由季节性过敏原引起，最常见的就是花粉（又称花粉症，俗称枯草热） ；后者由常年过敏原引起，多与螨虫、真菌等有关。此外，灰尘、动物皮屑、香烟、汽车尾气、某些药物（如阿司匹林）等，都可能引起过敏性鼻炎6。2.1 西医治疗 一般包括避免接触过敏原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。如果伴发慢性鼻塞、下鼻甲腺
5、样增生、肥大时可考虑手术。上述治疗措施中，由于过敏原在自然界中是普遍存在的，且多数患者是对多种物质过敏。因此，躲避过敏原的措施往往是防不胜防，要做到完全避免几乎不可能。免疫治疗存在治疗时间过长、疗效不确切、适应症较少等副作用，影响了患者的治疗依从性。而外科手术仅能应用于极少数精心选择的患者。药物治疗中，鼻内糖皮质类激素喷剂起效速度明显慢于抗组织胺药物，在鼻腔严重充血的情况下，疗效并不理想。长期使用则难以避免鼻、咽部烧灼感、异味、药物过敏反应等副作用。抗组胺药物缓解鼻塞的作用不明显，并有明显的中枢抑制作用和心脏毒性。减充血剂的临床应用仅为缓解鼻堵症状，且易导致药物性鼻炎。抗胆碱药对喷嚏、鼻痒和鼻
6、塞无效。肥大细胞膜稳定剂起效慢，每日用药次数过多，患者有时难以坚持到最后7、8、9。虽然西医治疗对于过敏性鼻炎的症状具有很强的针对性，起效较快，缓解症状效果较为明显。然而其忽略了疾病产生的根本原因，即患者的过敏体质。治疗时重“标”不重“本” ，虽能取得一时的效果，但由于病根未除，一旦遇到诱发因素，症状容易复发或迁延不愈。由于单纯西医疗法存在根治困难、副作用较大、依从性不佳、适用范围偏窄等不足，常不能让广大患者感到满意。3 3 中医病因病机的认识、临床分型及治疗中医病因病机的认识、临床分型及治疗3.1 中医病因病机的认识 过敏性鼻炎也属中医“鼻鼽”范畴，占鼻科疾病首位。其症状的描述可以追溯到西周
7、， 礼记月令中有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。 ”后内经中出现“鼻鼽”这一病名。 素问云：“岁金不及，即病鼽嚏。 ” “少阴司六，客胜则鼽嚏。 ” 圣济总录有云：“鼻流清涕,至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此。 ” 医学纲目则曰：“运气鼻鼽有二，一曰火攻，肺虚鼻鼽。二曰金助，肺实鼻鼽。 ” 景岳全书云：“凡受风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼻鼽，此证多在太阳证。 ”金代河间六书云：“鼽者鼻出清涕也” ， “嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。 ”历代医家对本病的病因病机认识不一，孙思邈多从肺、肾虚寒论治。刘河间则认为，其病属热属火，而补脾派李东垣认为属虚属寒，李
8、氏在东垣十书中指出，：“肺者肾之母，皮毛之亢阳本虚弱，更以冬月助其令。故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚则浊涕、嚏不止，比常人大恶风寒，小便数而欠，或引行小便色清而多，大便不调，夜寒无寐。 ”而李时珍则认为脑冷肺塞所致。现在较多的研究者认为，本病的内因多为肺、脾、肾功能失调，外因则风寒邪所引发。肺气虚，卫表不固，风寒乘虚而入，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏、流清涕。而肺气的充实有赖于脾气的输布，脾气虚则肺气虚；气之根在肾，肾虚则摄纳无权，气不归元，风邪得以内侵致病10.11.12。有医家提出营卫失调，风寒之邪侵袭，使肺经受邪，或脾失健运，清阳不升，使清窍为浊阴所扰，或因肾阳不足，肺脾失煦而
9、至嚏13。有学者认为本病还与长期肝郁，情绪波动有关14。亦有强调水毒为本病之标，并认为鼻鼽是一种特殊的痰饮15。总之，归纳起来，鼻鼽的病理机制可因外感风寒、风热犯肺、素体肺气虚弱复感风寒、饮食不节损伤脾胃、先天或久病肾气虚弱致肺、脾、肾三脏功能失调而致肺窍闭塞、肺失肃降、宣降失司、运化失司、肺气不足、摄纳无权、寒水上犯致津液水湿聚于鼻窍而发鼻鼽。3.2 中医常见的临床分型 过敏性鼻炎中医常见分型有： （1）肺脾肾气虚型：强建华16认为本病由于肺、脾、肾三脏功能失调，感受风邪疫气引发，治疗当补益肺、脾、肾，祛风散邪通窍。 （2）肺气虚型：章诗富等17认为本病病因为肺气虚，鼻窍不通，外邪犯鼻，临床
10、上自拟温肺散寒，祛风通窍为主。 （3）肺脾气虚型：于万海等18认为本病与肺脾气虚有关，卫表不固，风邪侵袭鼻窍，治宜补气健脾，祛风散寒。 （4）肺肾气虚型：林伟霖19分析本病病因主要是由肺肾虚弱引起，尤与肾气虚关系最为密切，治疗应温阳益肾、温肺散寒通窍。 （5）风热外袭型：李毓敏等20认为本病由于肺气亏虚，卫外失固，风热之邪乘虚而入，侵犯皮毛和鼻窍而致，强调扶正与祛邪并重，治宜益气固卫，清热祛风，抗过敏通窍止痛。（6）气滞血瘀型：韩健21认为久病多虚，久病入血，病程较长的患者多为气滞血瘀，治疗宜以益气活血为大法。 （7）风寒犯肺型：朱正民22认为本病为风寒外感，侵犯肺窍所致，治疗以小青龙汤温肺散
11、寒、化气行水。 （8）肺经蕴热型：严道南等23认为有些病人鼻黏膜充血伴眼结膜和咽部黏膜充血，这类病人应归属于肺经蕴热证，治疗应清热凉血祛风。3.33.3 中医治疗中医治疗中医药治疗过敏性鼻炎，具有提高机体免疫，降低机体过敏状态的功能，与其他疗法相比，具有安全、可靠、毒副作用小，疗效持续、稳定，复发率低等优势。 “正气存内，邪不可干” ， “邪之所凑，其气必虚” ，“五气所病肾为欠、为嚏” 。中医治疗本病，在辨证的基础上，三因治宜，灵活地以内治法治其本，恢复脏腑功能，以外治法调理气血或直达病所。内治法包括标本论治，专方专病治疗 2 个方面；外治法也取得较好疗效。3.3.1 标本论治有的学者将本病
12、分为标本论治，如徐氏24以“急则治其标，缓则治其本”为指导，发作期以疏风祛邪为主，着眼于兼夹病邪的祛除和通利鼻窍的对症治疗，属风热或风燥证，方用桑菊饮、桑杏汤加减；如慢性反复发作,寒热错杂,则以桑菊饮、翘荷汤合华盖散加减，以祛风、化燥、清热、祛寒并举，宣肺开窍；缓解期以异功散益气健脾，玉屏风散益气固表，合桂枝汤调和营卫。祁氏25亦认为治疗本病发作期宜注重治标理肺，缓解期力主治本扶脾；发作期治则温肺宣通，敛肺止嚏，佐以益气固表，自拟止鼽汤(炙麻黄、苍耳子、细辛、辛夷、白芷、炙甘草、黄芪、白术、防风、乌梅、五味子、蝉蜕)；缓解期施以(炙麻黄、太子参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、防风、苍耳子、辛夷、蝉
13、蜕)，一般需坚持 15 天左右。3.3.2 专方专病治疗(1)益气固表，疏散风邪。玉屏风散是最经典且应用最广泛的方剂。若发作时鼻流清涕似水、得温就暖而症减，为肺虚有寒不能温化水液所致，可用玉屏风散合甘草干姜汤温脏散寒26；或用温肺止流丹去鱼脑石,加黄芪、白芷、防风以补气通窍27。吴氏28用苍耳子散加味(蜂房、黄芪、党参、赤芍、白芷、柴胡、苍耳子、辛夷花、薄荷、甘草、桔梗)治疗本病，重用蜂房内服，未发现任何毒副作用，证明蜂房具有良好的抗过敏及脱敏作用。在日本应用最广的是小青龙汤，有实验表明，小青龙汤的抗变态反应作用与曲尼斯特、酮替芬等同29。(2)健脾益气，升清化湿。补中益气汤为此法的代表方剂。
14、临床上本方常与苍耳子散合用30。冯氏31用补中益气汤加味治疗本病 100 例，结果痊愈 62 例，有效 30 例，无效 8 例，总有效率 92%。(3)温肾化气，益气摄津。本法的代表方为金匮肾气丸，认为本病属虚寒多，实热少。温补下元以助卫阳是治疗该病的根本之法25。麻黄细辛附子汤宗少阴证用附子，太阳证用麻黄之旨，为温经散寒之圣剂32。刘氏33用玉屏风散或苍耳子散加胡桃肉、山茱萸、覆盆子、金樱子治疗本病。认为益气温肾是治疗本病的治本之法，肺肾同治，并非必须具有腰膝酸软、畏寒肢冷等肾虚之证。(4)补脾益肺，壮肾助阳。此法临床也有广泛报道。李氏34用益肺止嚏汤(黄芪、桂枝、茯苓、白术、甘草、防风、细
15、辛)治疗本病，结果 60 例中，痊愈 22 例，有效 34 例，无效 4 例，总有效率 93.3%。刘氏35用附桂芷桔补中汤(白附片、桂枝、白芷、桔梗、党参、黄芪、当归、炒白术、炙升麻、陈皮、炒柴胡、甘草、生姜)治疗本病 138 例，结果痊愈 69 例，显效 67 例，无效 2 例，总有效率 98.6%。周氏36用再造散加减(生黄芪、人参、桂枝、甘草、熟附子、细辛、羌活、防风、川芎、煨生姜)治疗本病 70 例，结果显效 32 例，有效 36 例，无效 2 例，总有效率 97.14%。南京中医药大学自制的鼻敏合剂37(制附子、桂枝、细辛、黄芪、白术、防风、诃子、甘草等),可使血清 IgE 下降。
16、张氏38用鼻克敏口服液(辛夷、白术、白芷、防风、黄芪、麻黄、细辛、蝉蜕、乌梅、苍耳子、肉苁蓉、地龙干、五味子、川芎、丹参、甘草等)治疗本病，结果 93 例中，显效 65 例，好转 18 例，无效 10 例，有效率 89.2%；与息斯敏(有效率 63.4%)比较 P0.01，有显著性差异。(5)健脾益气，清热通窍。此法报道最多的是小柴胡汤。黄氏39用本方治疗此病 4 周后，发现患者变应原鼻粘膜激发试验阳性率明显降低，血液及鼻分泌物嗜酸细胞阳性率明显降低，鼻腔分泌物 IgA 含量明显提高，鼻分泌物 IgE 含量明显降低。杨氏40用鼻痒煎剂(蝉衣、苦参、白鲜皮、炙蜂房、徐长卿、甘草)宣通鼻窍、清热利湿，对变应性鼻炎有热有湿征象者颇为适宜，可控制症状体征。(6)健脾益气，温阳活血。吴氏41根据叶天士“久病必虚” 、 “久病必瘀”理论，选用补阳还五汤加减，益气活血通窍，佐以温化。葛氏
