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1、97 例术后早期炎性肠梗阻的诊治分析例术后早期炎性肠梗阻的诊治分析陈明陈明 李涛李涛 曾贵利曾贵利 陈安兵陈安兵 陈国容陈国容（铜梁县人民医院（铜梁县人民医院 重庆重庆 402560）摘要：目的摘要：目的 研究术后早期炎性肠梗阻的诊断以及治疗措施。方法方法 回顾性分析我院1997年7月至2009年7月收治的97例术后早期炎性肠梗阻患者的病例资料。结果结果 85例患者经保守治疗治愈，平均治愈时间9.8天。12例中转手术治疗后治愈，其中8例保守治疗时出现绞窄性肠梗阻而中转手术，4例保守治疗40天无效而中转手术。结论结论 术后早期炎性肠梗阻应仍以保守治疗为主。小剂量低分子肝素、胃肠外营养及生长抑素的
2、联合应用具有较佳的疗效。关键词 炎性肠梗阻 保守治疗 小剂量低分子肝素 Diagnosis and treatment of the early postoperative inflammatory small bowel obstruction in 97 casesChen Ming,Li Tao,Zen Gui-li, Chen An-bing, Chen Guo-rongTongliang Hospital,Congqing,402560【Abstract】 Objective To investigate the experiences on the diagnosis and tr
3、eatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction. Methods The clinical data of 97 cases of early postoperative inflammatory small bowel obstruction treated in our hospital from July, 1997 to July, 2009 were analyzed retrospectively. Results Of the 97 cases，85 cases were cured by r
4、outine conservative method, and the mean time from the onset of symptoms to the recovery of bowel function was 9.8d. 12 cases were cured by transferring to operation. Of them , 8 cases were transferred to operation because of strangulated intestinal obstruction during the period of conservative trea
5、tment, 4 cases underwent operation because they didnt recover after 40d expectant treatment .Conclusion The early postoperative inflammatory small bowel obstruction should be subjected to conservative treatment. Small dosage of low molecular weight heparin, parenteral nutritional support and somatos
6、tatin therapy have the therapeutical effects to some extent.【Key words】 Inflammatory small bowel obstruction；Conservative treatment ；Small dosage of low molecular weight heparin术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)为腹部外科手术常见并发症之一，由于外伤、手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性
7、与动力性同时存在的粘连性肠梗阻1。Stewart2报告术后早期发生的肠梗阻约占术后肠梗阻的 20.0，其中90.0是炎症性肠梗阻。肠梗阻一般发生在腹部手术后13周，如处理不当会引起肠瘘、感染等严重并发症。我院自1997年7月至2009年7月共收治术后早期炎性肠梗阻97例，经治疗后取得满意的疗效。现报告如下1 资料与方法资料与方法 11 一般资料 本组97例，其中男54例，女43例。年龄10-82岁，中位年龄46岁。所有病例在术后胃肠功能恢复正常后出现肠梗阻的临床表现，症状出现时间为术后 524（平均7.9)d。发病前有1次腹部手术史者71例，2次腹部手术史者21例，3次腹部手术史者5例，均符合
8、EPISBO诊断标准1。前次手术类别：胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术15例，胃癌根治术5例，闭合性腹部损伤肠修补术13例，肠切除术7例，阑尾穿孔行阑尾切除术21例，升结肠癌行右半结肠切除术4例，胆囊切除术4例，胆肠吻合术7例，粘连性肠梗阻粘连松解术14例，脾破裂修补术4例，肝破裂修补术3例。本组中97例术后肠蠕动均已恢复，并有排便，进食23d后又出现停止排便。症状出现时间：术后1周内29例，1-2周52例，2-4周者16例。术后出现腹胀者97例(100% )，停止排气排便者90例（92.7%） ，腹痛者78例(80.4%)，呕吐者48例(49.5% )。辅助检查：腹部X线摄片检查61例，均有
9、明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查92例，其中92例提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查91例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液积气，腹腔渗出。12 治疗方法 97例患者早期均采取保守治疗，主要措施为禁食；持续胃肠减压；纠正水电解质失衡；全胃肠外营养（TPN）支持根据临床常规给予（营养支持方案：非蛋白热卡为3035 kcalkg-1 d-1，营养不良病人的总热卡酌情增加或根据病人静息能量消耗值决定） ；早期均予以善宁（0.6mg/d）加入0.9%氯化钠60ml，用静脉泵以2.5ml/h（0.25mg/h）的速度输入；早期均予低分子肝素钙2500U皮下注射，12h一次
10、，疗程为23周；静脉滴注地塞米松（5mg/12h） ，应用一周后逐渐停药；选用有效广谱抗生素。根据病情经胃管注入或口服无菌液体石蜡，必要时肥皂水灌肠。保守治疗期间发生绞窄性肠梗阻的或者保守治疗 40天无效的予以手术治疗。疗效判断标准：胃管引流量明显减少、变清、不含胆汁，腹胀症状消失，肛门排气排便，肠鸣音恢复正常，腹部由柔韧变软，拔除胃管后肠梗阻症状不再出现。2结结果果85 例病人经保守治疗治愈，其中治愈时间在 1 周内 19 例，1-2 周 38 例，2-3 周 21 例，3-4 周 7 例，平均治愈时间 9.8 天。12 例中转手术治疗后治愈，其中 8 例保守治疗时出现绞窄性肠梗阻，即时手术
11、探查，5 例出现粘连带压迫，行粘连带松解复位修补术，3 例出现部分肠管坏死，行小范围梗阻坏死肠段切除术；4 例保守治疗40 天无效，中转剖腹术，其中 2 例术中见小肠粘连成角，行肠粘连松解术，2 例术中见部分小肠明显狭窄，瘢痕增生，无弹性，肠壁高度水肿，行小肠部分切除术 。本组经治疗以后均痊愈出院。3讨论讨论EPISBO 的病因是由于外伤或手术创伤及腹腔内炎症等原因导致肠壁广泛水肿以及炎性渗出，形成机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻现象。一般发生于腹部手术后早期，多发生于手术后 13 周，约占术后肠梗阻的 20%，而术后“早期”有多长存在争议。本组 97 例均在术后 4 周内发生，与黎介寿报道符
12、合3.。EPISBO 是早期肠梗阻的一个类型，为突出其特征而称之为“术后早期炎症性肠梗阻”3 , 一般发生在腹部手术后 1 m 内4,5从术后炎性肠梗阻的病理来看，炎症反应大多于两周内消退，而组织修复大多于术后一月已完成，病程在术后一月的病人已失去了炎性肠梗阻的病理基础，对临床的治疗也应区别对待。巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其它炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，是造成早期炎性肠梗阻的病理基础6。本组胃十二指肠穿孔均是造成腹腔积血积液的基础。所述手术创伤包括肠管粘连的广泛分离、长时间的肠管暴露以及手术操作造成的肠管损伤。本组的肿瘤根治术内脏暴露时间长，创
13、伤大，易造成肠壁的损伤。另外交感输入的抑制效用，激素、神经递质和其它介质的释放，炎性反应，麻醉和止痛药作用等也参与了早期炎性肠梗阻的形成。由于腹腔内为广泛粘连，且多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄。总结本组病例，EPISBO 常有以下特点：（1）发生在腹部手术后早期，一般不超过 4 周，腹部手术或污染手术后出现的炎症为主要致病原因的肠梗阻，多于术后 37 d 左右出现梗阻症状。（2）术后肠蠕动曾经一度恢复，并有排气排便，但进食后即出现梗阻症状，且逐渐加重。症状以腹胀为主，腹胀一般为对称性，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，见不到肠型或蠕动波。腹痛相对较轻，腹部触诊有柔韧感，无明显腹膜炎体征，触
14、不到明显肠绊或包块。肠梗阻症状、体征十分典型，但较少发生绞窄，部分患者有少量肛门排便、排气，说明它既有机械性因素，又有肠动力性障碍。（3）腹部呈对称性膨隆，其程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，很少有肠型或蠕动波，肠鸣音大多数减弱或消失。 （4）肠梗阻症状、体征十分典型，部分患者有少量肛门排气，但无高热，亦较少发生肠绞窄。EPISBO 治疗目前倾向于保守治疗。本组中经保守后治愈的 85 例（87.6%） ，病人大多数在 2 周内好转。因为这类病人大多是腹腔内广泛炎症导致的炎性肠梗阻，很少发生绞窄，随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈，术后早期炎症重，肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易
15、损伤且愈合能力差，易造成肠瘘。术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症，若多次行肠切除会导致短肠综合征。只有少数病人才需手术治疗，如存在着内疝、吻合口狭窄、肠套叠、肠扭转、肠坏死等机械性因素及有发生肠坏死的可能时7。同时，因为肠梗阻肠腔内压力增高，肠管血运差加上肠壁水肿，通透性增加，细菌移位，若行肠切除或短路手术，则易引起吻合口瘘及腹腔感染、肠坏死，发生致命性并发症。另外，炎性肠梗阻本身无肠管狭窄或阻断等机械性因素存在，手术治疗亦不能恢复其通畅8。因此我们认为，术后早期炎性肠梗阻患者手术治疗不是首选方法，特别是在手术后 2 周内尤应慎重，以免导致更多严重的并发症9
16、,10。当然如有体温持续上升，腹痛腹胀进行性加剧，血压下降，出现肠坏死、腹膜炎征象时，则应及时中转手术。本组 97 例经 728 d 治疗，腹胀缓解，肠鸣音由原来的稀少转为活跃，并逐渐出现肛门排气，排水样便，胃肠减压引流液量明显减少，得以缓解。过去保守治疗的方法主要为：持续胃肠减压；完全胃肠外营养支持（TPN） ，维持水电解质平衡；应用肾上腺皮质激素；给予生长抑素；给予广谱抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血症，对抗厌氧菌。在早期炎性肠梗阻的治疗过程中，以营养支持+生长抑素为主的非手术方案治疗术后早期炎性肠梗阻，可使绝大多数病人的病情得到有效的缓解11。作为一种重要的支持手段，肠外营养支持在术后早期炎性肠梗阻前期治疗中的作用不容忽视。我们在本组病例的治疗中采重视来低分子肝素的运用。低分子肝素是一种由普通肝素通过亚硝酸分解纯化而成的低分子肝素钠或钙盐，具有快速和持续的抗血栓形成作用，并能改善血流动力学、生物利用度高、半衰期较普通肝素明显延长、出血危险性较低等优点，近年来已广泛应用于临床。过去的研
