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1、放射性肠炎放射性肠炎放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、 结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一 般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将 其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制，以后 小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，粘膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔 狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。 流流行行病病学学应用 60Co、超高压 X 线外照射或 Ra 等内照射，在 5 周内照射量超过
2、5000rad(拉德)时，约 8%的患者发生放射性肠炎。因外报道的发病率在 2.4%2.5%之间。引起肠道放射性损伤的最低照射量差异很大，主要与下列 因素有关：照射的强度和时间。 腹腔或盆腔内粘连固定的肠段易受放射 性损伤。子宫切除后直肠所受到的辐射量较子宫未切除者高，更易发生 放射性直肠炎 。不同部位的肠道内辐射耐受量的强弱依次为： 直肠、乙 状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。由于宫颈和脾胱恶性肿瘤常进 行放疗，且直肠前壁紧贴宫颈或膀胱，所以放射性直肠炎最多见，发病率可 达 10%60%，回肠的远端接近盆腔器官，位置也较固定，易受到盆腔照射的 损伤。 放射（电离辐射）单位为 GY（戈瑞）
3、， 1GY 等于 100rad(拉德)，为 1kg 组织吸收 1J（焦耳）能量时吸收的剂量。 cGY 为组织吸收放射线的剂量单位。1cGY 相当于 1rad。病病因因学学发发生生的的原原因因一一、照照射射剂剂量量、时时间间1：以盆腔区放疗为例，如 4-4.5 周照射量低于 4200-4500rads 时，发病率逐步上升；如再加大照射剂量，发病率迅速增加。一般估计，在5 周内照射量超过 5000rads 时，发病率约为 8。二二、肠肠道道的的不不同同部部位位对对照照射射的的敏敏感感性性不不同同其耐受性：直肠 小肠、结肠 胃；三三、肠肠道道的的不不同同部部位位活活动动度度有无腹腔盆腔炎症性病变或手
4、术史以及有无血管性病变：由于末端回肠 和远端结肠比较固定，较易受照射的损害。炎症或术后粘连使肠半固定，限 制了肠段的活动，使该肠段单位面积的照射量增加，发病率增高。子宫切除 后，直肠所受的照射量高于未切除者。动脉硬化、糖尿病及高血压等患者原 先已有血管病变，照射后更易引起胃肠道损害。四四、个个体体差差异异耐耐受受性性不不同同对大部分患者来说，照射的耐受性是无法预料的，因此对放疗方案的设 计应谨慎，且在放疗过程中应注意密切随访。 1、肠上皮细胞增生受抑制：肠粘膜上皮细胞对放射线最为敏感。以氚标 记的胸腺嘧啶作细胞更新观察，发现肠粘膜的更新是通过位于肠腺隐窝部的 未分化细胞增殖而完成的。这些细胞在
5、分化后失去分裂的能力并逐步移向肠 粘膜表面。放射线抑制这些细胞的增殖，使肠粘膜发生特征性的急性病变。 如果放射剂量不过量，在停止放射治疗后12 周粘膜损伤便可恢复。最近 研究发现，多次照射的效果取决于照射时隐窝细胞所处的细胞周期。处于分 裂后期的细胞对放射线最敏感，而在晚期合成的细胞具有较强的耐受力，由 于在任何特定时间所有增殖的隐窝细胞仅有一部分处于细胞增殖周期的某一 时相，因此单次大剂量照射仅使一部分细胞死亡，而在数天后细胞有丝分裂 又恢复正常。 2、肠粘膜下小动脉受后：小动脉的内皮细胞以放射线很敏感。大剂量放 射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜 炎，因此产
6、生肠壁缺血和粘膜糜烂、溃疡。肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。 3、肠壁组织受损：肠壁组织经广泛持续照射后引起水肿，肠壁各层均有 纤维母细胞增生，结缔组织和平滑肌呈透明样变化，最后导致纤维化、肠管 狭窄、粘膜面扭曲和断理解，因此放射线产生的肠道改变可从可逆性粘膜结 构改变直至慢性纤维增厚，伴有溃疡的肠管，甚至引起肠梗阻。临临床床表表现现放射性肠炎的临床症状2，一般照射总剂量在 3000rad 以下者很少发病。腹腔内放疗总量超过 4000rad 时发生症状，若达 7000rad 以上则发病 率高达 36%。症状可出现在治疗早期，疗程结束后不久或治疗后数月至数年。一一、早早期期症症状状由于神经系统
7、对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出 现在放疗开始后 12 周内。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及 直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。 痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者 可有糜烂或溃疡。二二、晚晚期期症症状状急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6 个月至数年后始有显著症状者， 均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放 疗后半年，晚的可在 10 年后甚至 30 年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣 续病变有关。 1.结肠、直肠炎：常出现于照射后 618 个月。国内报道发病率为 2.7%20
8、.1%，症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性 便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如 直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；直肠膀胱妆可出现气尿；直肠小肠瘘可出现 食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起 腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于 肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损可分为四度： 度，可无或仅有轻微症状，肠粘膜只有轻度水肿，能迅速自愈。这些改变一 般认为属于放射反应性损伤。 度，大便频数，有血便或粘液便、里急后重， 症状可持续数月或数年，肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。度，直肠严 重狭窄，需作结肠造口术。 度，已伴有瘘客形成。有学者钭放射性肠炎分
9、为四型，即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。 放射性肠炎的并发症有结、 直肠癌、直肠腺癌、深部囊性结肠炎、孤立性 直肠溃疡（多属于前壁，也有发生在后者）等。 2.小肠炎：小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹 胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、 消瘦、乏力、贫血等。病病理理改改变变一一、急急性性期期在辐射期间或期后即可发生急性期的病理变化，上皮细胞变性脱落，隐 窝细胞有丝分裂减少，肠粘膜变薄、绒毛缩短，毛细血管扩张，肠壁粘膜充 血水肿及炎症细胞浸润。病变直肠可见杯状细胞肥大、腺体增生、变形，常 有急性炎细胞，嗜酸性粒细胞和脱落
10、的粘膜上皮细胞形成的隐窝脓肿。通常 在数周内达到高峰而后消退。如果照射量大而持久，粘膜可发生局部或弥漫性溃疡，其分布与深浅不一，周围粘膜常呈结节状隆起，其四周的毛四血管 扩张。粘膜病变易出血。二二、亚亚急急性性期期起始于照射后 212 个月，粘膜有不同程度的再生和愈合，但粘膜下小 动脉内皮细胞肿胀并与它们的基度膜分离，最后发生空泡变性脱落，形成闭 塞性脉管炎。血管内膜下出现大量特殊的 “泡沫巨噬细胞 ”，对血管放射 性损伤有诊断意义。血管的闭塞导致肠壁进行性缺轿，粘膜下层纤维增生伴 有大量纤维母细胞，并可见平滑肌的透明变性，胶原含量减少，虽然如此， 局部血供尚能满足，但患者并发有高血压、糖尿病
11、、冠心病、血管硬化等。 若同时出现心力衰竭，则肠壁出现严重血供不足，可引起直肠壁溃疡、脓肿 和直肠阴道瘘或直肠膀胱等形成。三三、慢慢性性期期慢性期病变实质上是潜伏的血管闭塞引起的延缓病损。肠壁的缺血程度 不同，慢性病变延延较久。病期与病变显露时间长短不一，一般在放疗后 15 年出现，小肠病变可在放阁后 6 年半出现。直肠慢性病损有在放疗后 10 年出现。受损的肠段粘膜糜烂，可有顽固的钻孔或瘘管形成，以及并发 肠梗阻，腹膜炎、腹腔脓肿等。小肠病变严重时粘膜绒毛萎缩，引起吸收不 良。直肠的慢性病变队溃疡糜烂外，残存腺体杯状细胞大量增生，可引起粘 液和血便。晚期可发生癌变，但不多见。鉴鉴别别诊诊断断
12、本病的诊断一般不困难。有放疗史结合临床表现和有关检查，可以确定 病变的性质和部位，即可明确诊断。放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与 转移需作 X 线钡剂检查、肠系膜血管造影、内窥镜检查、活组织检查以资鉴 别。在鉴别诊断时应考虑其他疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、Crohn 病、 肠结核、肠道脂代谢障碍综合征 (Whipple)等。辅辅助助检检查查一一、直直肠肠指指诊诊放射性肠炎3的早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可 触及溃疡、狭窄或瘘道，有 3%严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴 道检查可助于诊断。二二、内内窥窥
13、镜镜检检查查在开始的数周内可见肠粘膜充血、水肿、颗粒样改变和脆性增加，触及 易出血，直肠前壁为甚。以后有增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡 和肠腔狭窄。溃疡可呈斑片状或钻孔样，其形成大小不等，常位于宫颈水平 面的直肠前壁。直肠的狭窄多位于肛缘上方812cm 处。有些结肠病变酷 似溃疡性结肠炎 。增厚变硬的粘膜和环状狭窄的肠段或边缘坚硬的钻孔样溃 疡，如周围行细血管扩张不显，均可被误为癌肿。作组织活检可有助诊断， 但慎防穿破。三三、X X 线线检检查查肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。钡剂灌 肠示结肠粘膜呈细小的锯齿样边缘，皱壁不规则，肠壁僵硬或痉挛。有时可 见肠段狭窄
14、、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的粘膜可隆起，其X 线征酷 似癌肿，其鉴别点是病变段与正常肠段间逐渐移行而无截然的分界限，与癌 肿不同。乙状结肠位置较低并折叠成角。应从不同角度摄片对鉴别病变性质 有重要意义。 钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，可见管腔不规则 狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚、肠曲间距增宽。 也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似。排空时小肠正常羽毛状粘膜 纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变。对于放射性肠炎 的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。 小肠吸收功能的测定：包括粪便脂肪测定、维生素B12 及 D木糖吸收 试验。预预防防预预后后
15、宫颈癌镭疗时，镭置器应充分固定，避免移位，勿向阴道后壁倾倒。外 照射时盆腔二照射间距不少于 46cm。镭疗次数由 34 次转为 2 次为佳。 有采用后装治疗机，设计特制直甩撑开器，可使直肠前壁和阴道容器分离 1.5 厘米，以减少直肠射线的照射量。有放射性直肠炎表现者应暂停放疗并 行其他治疗。 放射性小肠炎的预后，较放射性结肠、直肠炎为差。2/3 轻症患者可在 418 个月内好转或痊愈。有人认为广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血 供更中不良，其预后常较差。据国外报道，严重的肠道放射性损伤的死亡率 为 22%。 出现放射性直肠炎时，应避免进食纤维素多或对肠壁有刺激的食物，宜 食用少渣、低脂及产气少
16、的食物。如胡萝卜、菠菜等，既润肠又补充维生素。还应注意保持肛门及会阴部清洁，穿宽松内裤。症状明显者，可在肛门、会 阴部热敷以减轻症状，口服或经肛门应用消炎药物。有出血者可用云南白药 等。腹泻明显者，可用止泻药。疼痛明显者，可用消炎痛栓。症状严重者， 可暂停放疗，并大剂量应用维生素、输液补充各种静脉营养及应用肾上腺皮 质激素、抗生素，以减轻局部炎症反应，促进恢复。治治疗疗措措施施一一般般治治疗疗急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原 则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。药药物物治治疗疗1.收敛解痉：可用巅茄合剂、复方樟脑酊、石榴皮煎剂（石榴皮30g 加水 200300ml 煎制 50ml，每日 1 次口服）。阿斯匹林可有效地控制放射 性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。 2.局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡 因棉籽油保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。 3.激素灌肠：琥珀酰氢化可的松 50mg
