艾滋病(4)

《艾滋病(4)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《艾滋病(4)（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、艾 滋 病艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，其 病原为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） ，亦称艾滋病病毒。自 1981 年发现以来，艾滋病很快在全球肆虐，截至 2004 年底，估计已造成 6900 万人感染， 其中约 2700 万人死亡。艾滋病在 1985 年传入我国，目前我国的艾滋病已由吸毒、暗娼等 高危人群开始向一般人群扩散，疫情流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市。 【病因病因】 HIV 是 RNA 逆转录病毒，属逆转录病毒科中的慢病毒亚科中的人类慢

2、病 毒组。呈球型，直径约 100120 nm，由病毒包膜和核心两部分组成。最外层为膜蛋白。 包膜上有 72 个刺突（Spike），含糖蛋白 gp120，在双脂质层中有 gP41。核心包括两条单 股 RNA 链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有逆转录酶（RT,P51/P66），整合 酶(INT，P32)和蛋白酶（P1,P10）。核心外面为病毒的衣壳蛋白（P24，P17）。 HIV 可分为 HIV-1 型和 HIV-2 型。目前全球主要流行的 HIV-1 型至少可以分为 13 个亚 型，归属于 M、O 和 N 三个组，其中 M 组有 A、B、C、D、E、F、G、H、I、J 和 K 11 个

3、亚型；O 组有 O 亚型和 N 组有 N 亚型。HIV-2 型至少有 A、B、C、D、E、F 和 G 7 个亚型。我国以 HIV-1 为主要流行株，已发现的有 A、B（欧美 B） 、B （泰国 B） 、 C、D、E、F 和 G 8 个亚型。1999 年起发现并证实我国有少数 HIV-2 型感染者。HIV 是一种 变异性很强的病毒，env 基因变异率最高。 HIV 对外界抵抗力 HIV 对化学品十分敏感。常用的漂白粉、6%过氧化氢、2%戊二 醛溶液、4%福尔马林溶液、2%氯胺、都能杀死 HIV，70%酒精溶液和碳酸溶液对 HIV 有 灭活作用但不稳定。对热很敏感，60以上可被杀死。医疗用具，注射

4、器经高温消毒、煮 沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的。 【发病机制与病理发病机制与病理】 HIV 进入机体后病毒外膜 gpl20 附着于细胞表面受体(如 CD4) 或其他受体，gp120 另一区域结合于辅助受体，（嗜巨噬细胞第一受体 CCR5 和嗜 T 淋巴 细胞第二受体 CXCR4）后发生构象改变， 病毒细胞以不依赖 pH 的方式融合， 病毒 RNA 以及核心进入细胞质 ，在逆转录酶作用下， 逆转录开始由病毒 RNA 产生 DNA 拷 贝(cDNA)并复制成双链 DNA 结构，以非共价环形式整合入基因组 DNA .由整合的前病毒 DNA 产生病毒 mRNA 由全长和经过拼接的 mRNA 产生

5、病毒蛋白，病毒基因组 RNA 产生 的程度取决于 HIV 调控基因的表达(例如 tat，rev，nef)，病毒基因组 RNA 装配在细胞浆进 行，形成的病毒衣壳在细胞表面与加工处理过的病毒外膜糖蛋白进行包装，出芽形成新病 毒颗粒，再感染别的细胞。由于 CD4 受体首先在 T4 淋巴细胞上发现，因此在致病过程中 T4 淋巴细胞最易受 HIV 感染。但是，这种受体也见于 B 淋巴细胞、组织巨噬细胞、单核 白细胞、骨髓细胞、胶质细胞、脑的毛细内皮细胞、表皮郎罕氏细胞、肾小球细胞等等， 因而在临床上可引起广泛免疫功能缺陷和广泛的机体损害，出现全身各系统等机体组织、 器官的广泛病变。艾滋病病理变化复杂。

6、HIV 感染引起了免疫系统病变、多系统机会性感染（包括原 虫、病毒、细菌和真菌）和恶性肿瘤（包括 Kaposi 肉瘤、恶性淋巴瘤和子宫颈癌）。 1.卡氏肺孢子虫病 常见卡氏肺孢子虫肺炎。肺切面呈粗海绵状。运用 Gram 或 Giemsa 染色时，活检组织和肺泡腔内渗出液，可以显示清楚的滋养体。用 GMS 染色可清楚 显示卡氏肺孢子虫包囊。肺泡腔内出现有特征性的泡沫状、红染、无细胞性渗出液，称为 蜂窝状渗出液。肺泡上皮细胞增生为立方状。卡氏肺孢子虫囊在在中，呈聚集分布。 2.弓形体病 多数患者发生弓形体性脑炎。脑病变可以是局限的或弥漫性。弓形体 脑脓肿在加强对比 CT 检查时具有特征性改变，病变

7、呈单发或多发，位于灰质，呈环状包绕的囊状结构。局部脑组织发生凝固性出血性坏死，坏死区内少量弓形体。坏死区周围有一 个淤血和血管内皮增生带，增生带内重度炎症浸润，并含有多量的弓形体分散的速殖子和 含有缓殖子的假包囊。脑组织内的速殖子呈圆形或椭圆形。在其他组织切片中，H有输入未经抗 HIV 抗体 检测的血液和血制品史;HIV 抗体阳性所生的子女;其它（如职业暴露或医源性感染史） 2临床表现 高危人群突然出现发热、出汗、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、 关节肌肉疼痛等症状，出现红斑样皮疹，血小板减少，传染性单核细胞增多症样表现；颈、 腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大等，可考虑急性感染。感染进入无症状期

8、常无任何 表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。进入艾滋病期可出现下列临床表现： （）原因不明的 6 个月之内体重下降 10以上 （）原因不明的持续不规则低热 38以上，1 个月 （）原因不明的慢性腹泻次数多于 3 次/日，1 个月 （）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 （）卡氏肺孢子虫肺炎 （）口腔白念珠菌感染 （）反复发生的细菌性肺炎 （）活动性结核或非结核分支杆菌病 （）深部真菌感染 （）中枢神经系统占位性病变 （）中青年人出现痴呆 （）巨细胞病毒性视网膜炎 （）弓形虫脑病 （）青霉菌感染 （）皮肤粘膜或内脏的 Kaposi 肉瘤、淋巴瘤 3实验室检查 HIV 抗体阳性，并经

9、过确证试验确认；病人血浆中 HIV-RNA 阳性； CD4+T 淋巴细胞数60Kg：d4T 40mg + 3TC 150 mg + NVP 200mg，每日2次；（注：在开始治疗的前14天内，NVP为200mg，每日1次） 。 未接受过抗病毒治疗（服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的病人的标准一线方 案：评估内容还将包括：有无d4T/3TC/NVP的禁忌证。主要禁忌证是明显的肝脏疾病（黄 疸、腹水或基线血清转氨酶升高），此时不应该使用d4T/3TC/NVP。另外可能的禁忌证是 严重的周围神经疾病，如果该疾病是HIV感染造成的，d4T/3TC/NVP可有助于控制HIV进展， 在严格督导下可以给

10、予抗病毒药物接受过抗病毒治疗病人的一线方案：适用于已经在接受国家免费治疗的病人（用药方 案为d4T+ddI+NVP或AZT+ddI+NVP，接受NVP以阻断母婴传播的妇女除外）。原则上对使 用原方案出现明显毒副作用或拒绝原方案而退出的病人可建议换药。由于3TC的毒副反应 较小，建议可用3TC替换原方案中的ddI以改善或避免因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反 应，其他药物不变。d4T + 3TC + NVP 5特殊人群的抗病毒治疗 （1）结核与 HIV 混合感染病人的抗病毒治疗（见表） 表 结核与 HIV 合并感染的抗病毒治疗的推荐方案CD4计数治疗推荐 CD4350L3先进行抗结核治疗

11、，并继续监测。如果CD4较基线水平下降超过30%，且 CD4400u/L，转诊到指定医院，就是否适合接受抗病毒的治疗进行评 估；如果 200u/L25%，应将 AZT 换成 d4T。 贫血可能意味着 HIV 感染或有其他合并感染，尤其是基线 CD4较低的病人。 （3）皮疹：EFV 可导致皮疹，但主要由 NVP 引起。一般发生在治疗的前 3 个月。皮疹 的分类见表。 表 皮疹的分级 12 级轻或中度34 级重度或可能危及生命 红斑 搔痒 弥漫性斑丘疹 干性脱屑 起疱、湿性脱屑、溃疡、粘膜受累 疑似 S-J 综合征 毒性上皮坏死溶解 多形性红斑、坏疽、脱落性皮炎 NVP 导入期出现因药物造成的轻中

12、度（1 或 2 级）皮疹，应延长导入期（每日 200mg） 继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药，如氯苯扑尔敏直到皮疹改善，然后增加到全剂 NVP。 使用 NVP 的任何阶段出现 3 或 4 级皮疹，应停止所有抗病毒治疗药物。待皮疹解决后开始 含 EFV 的新方案。 （4）肝毒性：严重的肝毒性常和NVP有关，可通过血清转胺酶升高、黄疸和其他的晚 期肝炎临床体征被发现。在含NVP的治疗方案的最初4个月内，如果ALT或AST200u/L时，抗 病毒治疗应该停止，当ALT恢复正常并且症状消失后，开始采用含EFV的抗病毒治疗方案。合并乙型或丙型肝炎的病人肝毒性较长时间抗病毒治疗后，也有可能发生 ALT200

13、u/L 的情况，但是可以继续抗病毒治疗。需要更密切监测 ALT 等肝症状恶化指标，建议每 1014 天进行一次监测。对任何 ALT400u/L 的病人，或出现了临床黄疸、瘀点、皮肤容 易青紫出血或扑翼样震颤的病人，所有抗病毒治疗应暂停，并对症状进行处理。 如果病人接受含 EFV 的治疗方案，并且为 HBsAg（+）或 HCV-Ab（+） ，出现转氨酶升 高，可能是因为机体对肝炎的免疫反应。 （5）周围神经损害：主要是 ddI 和 d4T 的毒性表现，通常出现在治疗 3 个月以后。出 现在抗病毒治疗最初几个月内的周围神经损害，主要由潜在的 HIV 疾病或 CMV 感染所致。 根据肌力、反射感觉缺

14、失、感觉异常（烧灼、麻木等）和小脑功能神经损害分级（见表 3） 。 表 3 周围神经损害分级 损害级别表 现 （轻度）轻度下肢肌肉乏力，但仍可行走，和或轻度腱反射亢进或减弱； 手指或脚趾感觉缺失或减弱（振动、针刺或冷热感） ；感觉轻 度不适，但不需治疗；轻度共济失调和或轮替运动障碍。 （中度）无法以脚踝和或脚趾行走，和或轻度上肢乏力但仍能完成大多 数动作和或腱反射亢进或减弱；直到脚踝的感觉缺失或减弱（振 动、针刺或冷热感）和或手指或脚趾关节失去定位感；感觉中 度不适；痛觉消失；意向性震颤 和或语音含糊和或眼球震颤。（重度）下肢低垂或足趾无法背屈，和或近侧上肢无力，完成日常动作困 难，和或行走或

15、从椅中站起需他人扶助；直到膝或腕部的感觉缺 失或减弱和或中度上肢和下肢感觉缺失；感觉严重不适；需帮 助才能行走和或肢体动作不能协调。 （潜在生命危险）肌肉无力，只能卧床；四肢和躯体感觉缺失或减弱；感觉能力 丧失；不能站立。 轻度或中度的症状，仍应该按照体重参照标准病人的剂量继续 d4T 或 ddI 的治疗。有 关症状可采用复合维生素 B 治疗，阿密曲替林可缓解疼痛，但在 3 至 4 周之内效果不明显， 在以后的 3 个月疼痛会逐渐减轻。阿密曲替林的起始剂量是睡前 50 mg，以后增加到每天 150 mg 分 3 次服用。服用阿密曲替林会使服用者发生口干的情况，有些病人可能会觉得难 以忍受。对于

16、接受 d4T 治疗超过 3 个月的病人如果出现了 3 和 4 级的症状，应停止 d4T 并 改用其他 NRTI 药物（但不能是 ddC） 。出现难治性周围神经损害的病人可使用加巴喷丁、 地仑丁（苯妥英）或痛痉宁等药物进行治疗。 （6）乳酸酸中毒：少见，但可致命，可由任何 NRTI 类药物引起（因为线粒体毒性） ， 主要为 d4T（尤其是和 ddI 合用时） 。病人常有难以归类的症状，如疲惫、恶心、呕吐、腹 痛、肌肉痛和体重减轻，在晚期常有呼吸急促和气短。对于先前病情平稳后而在几天内迅 速出现以上症状的病人需要考虑乳酸酸中毒。处理措施是立刻停止抗病毒治疗。待病人完 全恢复后，再重新开始抗病毒治疗，治疗方案可包括加强的 PI 类药物（PI 加利托那韦） 和一种 NNRTI 药物，还可以包括 TDF 或 ABC。 诊断的标准是低血清重碳酸盐、乳酸酸中