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1、科科手手术术手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一 意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者 尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及 外形为辅的原则。 手手术术适适应应症症Halsted 首创乳癌根治术因手术合理疗效明确近百年来成为人们治疗乳 癌所遵循的标准方式近半个世纪以来对乳癌术式进行了不少探索性修改总的 趋势不外保守和扩大两方面至今仍争论不休乳房局部切除和全乳切除是保守 手术的代表性手术术后需辅以放疗 放射剂量不一一般为 3070Gy 对严格选 择的局限性早期癌可以收到较好的疗效但是否作为早期乳癌的常规治疗方法
2、 以及如何准确无误地选择此类早期癌还难得出结论 手手术术禁禁忌忌症症(1)全身性禁忌症： 肿瘤远处转移者 年老体弱不能耐受手术者 一般情况差呈现恶液质者 重要脏器功能障碍不能耐受手术者 (2)局部病灶的禁忌症： 期患者出现下列情况之一者： 乳房皮肤 桔皮样水肿超过乳房面积的一半； 乳房皮肤出现卫星状结节； 乳腺癌 侵犯胸壁；临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移； 患侧上肢水肿； 锁骨上淋巴结病理证实为转移； 炎性乳腺癌有下列五种情况之二者： 肿瘤破溃；乳房皮肤桔皮样水肿占全 乳房面积 l/3 以内；癌瘤与胸大肌固定；腋淋巴结最大长径超过 2.5cm；腋淋巴结彼此粘连或与皮肤 深部组织粘连 手手
3、术术方方式式(1)乳腺癌根治术： 1894 年 Halsted 及 Meger 分别发表乳腺癌根治术 操作方法的手术原 则：原发灶及区域淋巴结应作整块切除； 切除全部 乳腺及胸大小肌； 腋淋巴结作整块彻底的切除 Haagensen 改进了乳腺癌 根治手术强调了手术操作应特别彻底主要有 细致剥离皮瓣； 皮瓣完全 分离后从胸壁上将胸大小肌切断向外翻起； 解剖腋窝胸长神径应予以保 留如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；胸壁缺损一律予 以植皮术中常见并发症有： 腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋 巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致因此清楚 暴露及保留少许分支断端
4、甚为重要。 (2)乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及 内乳淋巴结清除术即清除 14 肋间淋巴结本时需切除第二三四肋软骨手术 方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者 (3)仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或 I 期浸润性癌 期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用 (3.1)式：保留胸大肌胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做 全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除 )将全乳解剖至腋侧然后行腋淋巴结清 除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切 除 (3.2)式：保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至 胸大肌外缘后切断
5、胸大肌第 456 肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨 喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血 管最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除 (4)乳房单纯切除术 ：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代 近年来随着乳癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应症：一 是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗二是对局部 较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗如果从日益增长的美容学要求看全乳切 除术仍需要复杂的乳房再造术将不适于中青年妇女的早期病因此它的主要适 应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例 (5)小于全乳切除的术式：近年来由于 放射
6、治疗设备的进步发现的病 灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高因而报道有很多小于全乳 房切除的保守手术方式手术的方式自局部切除直到l4 乳房切除术后有些 应用放射治疗 保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治术而是一种乳房癌治疗的改良方式应注意避免局部复发其适应症大致如下： 肿瘤较小适用于临床 T1 及部分 T2(小于 4 厘米)以下病灶； 周围型肿瘤 位于乳晕下者常不适宜； 单发性病灶； 肿瘤边界清楚如肉眼或显微镜 下看不到清楚边界者常不适宜； 腋淋巴结无明确转移者治疗的效果与以下 因素有关：肿瘤切缘必须有正常的边界如果切缘有足够的正常组织者预后 较好；原发肿瘤的大小
7、及组织学分级； 术后放射治疗术后如不作放射 治疗局部复发率较高 放放射射治治疗疗放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失，可同时配合中药真情散以降 低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之 一，与手术治疗相比较少，受解剖学病人体质等因素的限制，不过放射治疗 效果受着射线的生物学效应的 影响，用目前常用的放疗设施较难达到 “完 全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色，因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗，多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅 助治疗晚期乳腺癌的，姑息性治疗近10 余年来较早的乳腺癌以局部切除为 主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射
8、治疗在缩小手术范围中 起了重要作用。 ( (一一) )术术前前放放射射治治疗疗 1适应症 (1)原发灶较大估计直接手术有困难者 (2)肿瘤生长迅速短期内明显增长者 (3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者 (4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者 (5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例 (6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者 2 2术术前前放放疗疗的的作作用用 (1)可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会 (2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提 高生存率 (3)由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病 例避免一次不必要的手术 3 3术术
9、前前放放疗疗的的缺缺点点 增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定 4 4术术前前放放疗疗的的应应用用方方法法 术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发 症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割 放射放射结束后 46 周施行手术较为理想 ( (二二) )术术后后放放射射治治疗疗 根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多 作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor 对乳腺癌提出新 的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应 用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用 适适应
10、应症症(1)单纯乳房切除术后 (2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群 淋巴结转移者 (3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4 个以上淋巴结转移者 (4)病理证实乳内淋巴结转移的病例 (照射锁骨上区 ) (5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者 放放疗疗原原则则(1)期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病 理检查阴性者术后不放疗；腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区； 原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋 淋巴结阳性时加照锁骨上下区 (2)期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁 骨
11、上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照 射 (3)乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清 除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射 (4)放疗宜在手术后 46 周内开始有植皮者可延至 8 周 ( (三三) )放放射射治治疗疗为为主主的的治治疗疗 以往对局部晚期肿瘤无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来 随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部 肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小 手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向 根治性多数作者认为对原发灶小于3cmN0 或 N1 的病人可考虑小手术加放疗 对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全 部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效 ( (四四) )复复发发转转移移灶灶的的放放射射治治疗疗 乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望 适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野 照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗 尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合 放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于 有胸腰椎转移的病人放射可以防止或延迟截瘫的发生
