《食管癌病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食管癌病历（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、官田乡卫生院住院病历官田乡卫生院住院病历床号 住院号 姓 名：钟明芳 职 业：务农 性 别：男 工作单位：无 年 龄：66 岁 住 址：石岗村 民 族：汉 供 史 者：自述 婚 姻：已婚 入院日期：8.26 籍 贯：贵州金沙 记录日期：8.26 主主 诉诉：吞咽困难半年，加重 2 天 现病史现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻感，曾求治于遵 义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌” ，收住院治疗，患者家属拒住院， 因而回家治疗，患者多次在我院住院治疗，病情稍好转后出院，2 天前再次出 现吞咽困难，进水梗阻感，无恶心及呕吐，为求系统治疗，因而求治于我院 门诊，门诊以“食管癌”收住院
2、治疗，病来患者不思饮食、二便正常。 个人史个人史:生于当地，未到过疫区,嗜烟 30 多年，20 支/日，偶饮酒。 既往史既往史：3 年前患肺结核病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史； 家庭史家庭史：无特殊 婚育史婚育史：无特殊 体体 格格 检检 查查 T ：36.5 P：84 次/分 R：20 次/分 Bp：85/52mmHg 发育正常、营养差、恶病质、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清 楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常， 温度与湿度正常，皮肤弹性差，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及 肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，
3、 巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常， 辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双 侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇苍白，无发绀， 舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。咽充血，双侧扁桃体无 肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒 张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无 胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语 颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音， 听诊呼吸音清，未闻干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前
4、区无隆起，心尖 搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：84 次/分，律齐，心脏各瓣膜听 诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪 及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何病理反射征。 辅助检查：缺 初步诊断：食管癌 记 录 者： 记录时间：2010.08.26 官田乡卫生院首次病程记录 姓 名：钟明芳 性 别：男 年龄：66 岁 2010 .08、26.10Am 首次病程病程记录病 患者钟明芳，因吞咽困难半年，加重 2 天入院。 一、入院诊断一、入院诊断：食管癌 二、诊断依据二、诊断依据：1、
5、现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻 感，曾求治于遵义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌” ， 2 天前上述症 状加重，进一步诊治，遂入我院就诊。病来患者精神、饮食差，二便正常。 2、体格检查：T : 36.5 P : 84 次/分 R : 20 次/分 Bp:85/52mmHg 急性病容貌、呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音，腹部软、腹 部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常。 三、处理三、处理： 1、抗炎治疗； 2、保护食管功能治疗； 3、对症支持处理。 记录者： 2010 年 8 月 27 日 8am 住院医师查房记录住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻
6、无明显好转、二便正常， 精神、饮食无好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗 音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继 续观察！ 记录者： 2010 年 8 月 28 日 8am 住院医师查房记录住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻无明显好转、二便正常， 精神、饮食无好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗 音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继 续观察！ 记录者： 2010 年 8 月 29 日 8am 住院医师查房记录住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻好转、二便正常，精神、 饮食好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部 软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继续观察！ 记录者： 2010 年 8 月 30 日 8am 住院医师查房记录住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻好转、二便正常，精神、 饮食好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部 软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继续观察！ 记录者：
