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1、第 106 节 胃 肠 炎 胃肠炎是一组疾病状态的通用名词，通常由感染引起，出现食欲下降、恶心、呕吐、 程度不等的腹泻、腹痛和腹部不适等症状。随呕吐、腹泻丢失体液，体内电解质，尤其是 钠和钾丢失（见第 137 节） 。电解质平衡破坏对健康成人影响较小，但对重病者、婴幼儿和 老年人可引起严重的脱水而致命。. 病因 婴幼儿和成人腹泻的流行，常常是由粪便中的微生物污染饮水和食物引起。感染也可 在人与人之间传播，尤其是当腹泻者排便后没有清洁双手时更易传染他人。接触爬行动物 如乌龟或蜥蜴后将手放入口中，可受到沙门菌感染。一些细菌能产生毒素，引起肠壁细胞分泌电解质和水，霍乱的水样腹泻即由此引起。 一种常见
2、的埃希大肠杆菌产生的毒素可引起旅行者腹泻，甚至在医院、托儿所引起腹泻的 暴发流行。一些细菌，如大肠杆菌的某些菌株、空肠弯曲菌、志贺菌和沙门菌（包括引起伤寒的 沙门菌）能侵犯肠道粘膜，破坏其深层细胞，造成许多小溃疡出血，使含有蛋白质、电解 质和水的体液大量丢失。除细菌外，有几种病毒如诺瓦克病毒和柯萨奇病毒也会引起胃肠炎。在温带的冬天， 轮状病毒是大多数腹泻的病原，严重的腹泻常使婴幼儿需要住院治疗。肠病毒和腺病毒感 染肺，也能感染胃和肠道。一些肠道寄生虫，尤其是贾第鞭毛虫，吸附或侵犯肠道粘膜，引起恶心、呕吐、腹泻 和全身中毒症状，称为贾第鞭毛虫病（见第 184 节） ，常见于寒冷地带，如北美洛基山
3、脉和 北欧。如果该病持续存在（慢性） ，将影响病人肠道的营养吸收，称为吸收不良综合征。另 一种称为隐孢子虫的肠道寄生虫可引起水样腹泻，有时伴有腹痛、恶心和呕吐。健康人患 此病时，通常病情轻微，但当该病发生于免疫系统功能减弱的病人，则感染是严重的，甚 至危及生命。贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染最常见原因是饮用被污染的水。 进食含有化学毒素的海产食品、某些植物如蘑菇和土豆，或进食一些化学毒素污染的 食物也会引起胃肠炎。一种不能消化奶中乳糖的疾病，称为乳糖不耐受症，也可引起胃肠 炎。这常常发生在病人饮用牛奶以后，有时被错误地怀疑为对牛奶过敏。意外地进食含有 重金属如砷、铅、汞或镉的食物或饮水，可引起突发的
4、恶心、呕吐和腹泻。许多药物，包 括一些抗生素也可引起腹痛和腹泻。 . 症状胃肠炎症状的类型和严重程度取决于感染微生物或摄入毒素的种类和数量，也随病人 对疾病的抵抗力不同而不同。症状常常是急性发作，有时甚至是突然出现食欲下降、恶心 或呕吐。可出现肠鸣音增强、腹痛和腹泻，粪便有或没有肉眼可见的血和粘液。肠袢的胀 气使腹痛加剧。病人可出现发热、全身不适、肌肉疼痛和四肢乏力。严重的呕吐和腹泻可造成明显脱水和严重的血压下降（休克） 。过多的呕吐或腹泻都可 因钾的大量丢失，引起血钾浓度降低（低钾血症） 。血钠浓度也可能降低（低钠血症） ，尤 其是丢失体液后，病人饮无盐或少盐的水或茶时更容易发生。所有这些水
5、电解质失衡都有 严重的潜在危险性。 . 诊断通常仅根据症状即可作出胃肠炎的诊断，但其原因却常常不易弄清楚。有时家庭中的 其他成员或一起工作的同事在近期有过类似的症状；病人曾进食未煮熟、变质或污染的食 品，如从冰箱取出后放置过久的蛋黄酱，或进食过生的海产食品；近期曾外出旅游，尤其 是去过国外旅游，这些都可为诊断病因提供线索。如果症状严重或持续时间超过 48 小时， 应取其粪便标本作实验室检查，包括白细胞、细菌、病毒或寄生虫。对呕吐物、所进食物 或血液的检查也有助于病因诊断。如果症状持续几天以上，应该用结肠镜检查大肠，以了解病人是否患有溃疡性结肠炎 或阿米巴痢疾。 . 治疗通常胃肠炎唯一需要的治疗
6、就是饮用足够的水，即使是让正在呕吐的病人饮用小量液 体也有好处，除纠正其脱水外，还能起到止呕的作用。如果呕吐量较多、时间较长，病人 出现严重脱水，则需要静脉输液，补充水和电解质。因为儿童更容易迅速脱水，所以应静 脉输入含适当比例的糖盐水。市场上能购得的任何水电解质补液都有较好的治疗效果。但 是，常用的饮料如汽水、茶、运动饮料和果汁不适合于腹泻的儿童。如果呕吐严重而影响 服药，可给予注射或栓剂。当症状有所改善后，可以逐渐增加清淡食物，如烹调过的燕麦片、香蕉、米饭、苹果 泥、烤面包。如果饮食调整后 1224 小时仍未减少腹泻，粪便检查也无血，未发现有严重 细菌感染的证据，则可给予苯乙哌啶、洛哌丁胺
7、或次水杨酸铋剂等药物。因为抗生素本身能引起腹泻，还使细菌产生耐药性，故很少应用，甚至在已知胃肠炎 是由某种细菌引起时仍可不用。但是，当病原是空肠弯曲菌、志贺菌和霍乱弧菌时，则要 应用抗生素。 - 出血性结肠炎 出血性结肠炎是由特定的埃希大肠杆菌菌株引起的一种胃肠炎，细菌产生毒素而引起 急性血性腹泻，有时还出现其他严重并发症。在北美，引起出血性结肠炎最常见的细菌是埃希大肠杆菌 O157H7。这一细菌菌株 存在于健康牛的肠道内。进食未煮熟的牛肉，尤其是碾碎的牛肉，或饮用未消毒的牛奶即 可感染该病菌。此病也可在人类个体之间传播，尤其是在使用尿布的婴儿之间。出血性结 肠炎可发生在任何年龄段。这种大肠杆
8、菌毒素能破坏大肠的粘膜，如果被吸收入血，还能损害其他器官，如肾脏。. 症状突然发生的剧烈腹痛，伴有水样腹泻，典型者在 24 小时内变为血性腹泻。病人体温通 常正常或有低热，但偶尔也能升高达 39以上。腹泻通常持续 18 天。大约 5的感染埃希大肠杆菌 O157H7 的病人发生溶血性尿毒症综合征。出现红细 胞破坏（溶血性贫血） 、血小板减少和急性肾衰竭。有些病人还出现抽搐、脑卒中或其他一 些神经系统或脑部损害的并发症。在典型病例，这些并发症出现在疾病病程的第二周，发 生之前可有体温升高。小于 5 岁的儿童和老年人更易发生溶血性尿毒症综合征。即使没有 这些并发症，出血性结肠炎在老年人也可引起死亡。
9、. 诊断和治疗通常病人述说有血性腹泻时，应怀疑有出血性结肠炎的可能。为明确诊断，应作粪便 检查以找到大肠杆菌 O157H7。注意应在症状出现后的一周内取粪便标本检查。如果还 怀疑引起血性腹泻的其他疾病，则可作纤维结肠镜检查（见第 100 节） 。治疗方面最重要的措施是让病人饮足够的水以补充丢失的液体，以及保持清淡的饮食。 抗生素不能减轻症状，不能清除细菌，也不能预防并发症的发生。已发生并发症的病人应 该接受医院重症监护治疗，包括进行血液透析治疗。 - 葡萄球菌食物中毒 葡萄球菌食物中毒是因为进食被某种葡萄球菌毒素污染的食物引起的中毒，通常出现 呕吐和腹泻。当被皮肤感染的人所污染的食物置于室温下
10、时，使细菌得以在食物中繁殖并产生毒素， 这种食物对引起发病有高度的危险性。典型的污染食物包括蛋糊、奶油甜饼、牛奶、熏肉 和鱼。. 症状和诊断通常在进食污染食物后 28 小时突然起病，出现严重恶心和呕吐，还可出现其他症状 如腹痛、腹泻，有时还出现头痛和发热。严重的体液和电解质丢失可使病人虚弱，甚至引 起休克。症状一般持续 12 小时，之后通常能完全恢复。食物中毒有时是致命的，尤其是对 于婴幼儿、老年人和长期患其他疾病而身体虚弱者。通常根据症状即可作出诊断。进食相同食物的其他人可同时发病，出现相似的症状， 其发病原因可追溯到某一污染食物。若要确定诊断，则必须用实验室方法鉴定可疑食物有无葡萄球菌。用
11、显微镜检查呕吐物也可显示有葡萄球菌存在。. 预防和治疗小心、卫生地准备食品能预防葡萄球菌性食物中毒。任何有葡萄球菌皮肤感染，如有 疖疮或脓疱疮者，在其感染治愈之前均不得为别人准备食品。主要的治疗措施是饮水以补充足够的体液。若症状较严重，可注射或肛门栓剂给药以 控制恶心等症状。有时体液丢失较多，则需要静脉输液补充。及时静脉输液补充体液和电 解质可取得良好的治疗效果。 - 肉毒中毒 肉毒中毒是由肉毒梭状芽胞杆菌毒素引起的一种致命性中毒，是一种不常见的疾病。这些毒素是已知的最强毒素，能严重损害神经和肌肉（因为它们能引起神经损害，因 此，称之为神经毒素） 。医学上，肉毒中毒可分为食物、伤口或婴儿肉毒中
12、毒。正如这些名 称所示，食物肉毒中毒是由于摄入污染的食物所引起，伤口肉毒中毒则由伤口污染所致。 婴儿肉毒中毒也是由于摄入污染食物而引起，发生在婴儿。. 病因 肉毒梭状芽胞杆菌能形成芽胞。芽胞如像种子，能以休眠状态存活许多年，而且有很 强的自身保护能力免受破坏。当各种条件包括湿度、营养和氧气等具备时，芽胞开始生长 并产生毒素。肉毒梭状芽胞杆菌产生的一些毒素是高毒性的蛋白质，能抵抗人类肠道的酶 免受破坏。当污染食物被食入后，其中的毒素经消化系统进入人体，引起食物肉毒中毒。工业化 生产的商品食物引起的中毒占发病人数的 10，而家庭自制食物才是肉毒中毒的最常见原 因。最常见的污染食物是蔬菜、鱼、水果和
13、调味品，牛肉、奶制品、猪肉、家禽肉和其他 食物也都能引起食物肉毒中毒。当伤口被肉毒梭状芽胞杆菌污染时，可发生伤口肉毒中毒。细菌在伤口内产生毒素， 进而吸收入血引起症状。婴儿肉毒中毒最常发生于 23 个月婴儿。这与食物肉毒中毒不同，它不是因为婴儿所 进食物已含有这种毒素，而是因为他们食入了含有细菌芽胞的食物，芽胞在婴儿肠道内繁 殖并产生毒素。食物被芽胞污染的原因还未弄清楚，但已发现一些病例是与食入被污染的 蜂蜜有关。因为肉毒梭状芽胞杆菌通常在一般环境中也存在，所以许多病人可能就是摄入 了少量灰尘或土壤泥沙发病。. 症状虽然一些病人可在毒素进入身体后 4 小时内或 8 天以后才发病，但一般说来，症
14、状在 毒素进入体内 1836 小时内急性发生。进入体内的毒素越多则发病越快。通常，进食污染 食物后 24 小时内起病，则提示其中毒程度严重。初期症状常常有口干、复视、眼睑下垂以及不能看清附近物体。检查时，可发现双眼 瞳孔不能随曝光而正常收缩，甚至完全不收缩。在一些病人，首发症状也可以是恶心、呕 吐、胃痛和腹泻。另一些病人，尤其是伤口肉毒中毒，可以完全没有这些胃肠道症状。病人说话和吞咽困难。吞咽困难可使食物吸入肺而引起吸入性肺炎（见第 41 节） 。当 损害逐渐向身体下部分发展时，双上肢和双下肢肌肉以及呼吸肌都会进行性地变得无力。 虽然感觉仍然存在，但支配肌肉运动的神经已受到损害而失去功能。尽管
15、病重，病人的神 志通常是清楚的。大约 2/3 肉毒中毒的婴幼儿中，首发症状是便秘，然后出现面部和头部的神经肌肉瘫 痪，最后累及双上肢、双下肢和呼吸肌。一侧肢体的神经损害可能重于另一侧。症状可以 从轻微的昏睡和喂养时间延长到严重的肌肉张力下降，甚至呼吸肌调节功能丧失。. 诊断虽然食物肉毒中毒时，神经肌肉损害的特征性表现可提示这一诊断，但也常常把这些 症状错误地判断为更常见的引起瘫痪的其他疾病，如脑卒中。如果发现可疑食物，可以提 供肉毒中毒的线索。如果两人或更多的人在同一地点进食了相同食物后发病，出现肉毒中 毒的症状，则诊断比较容易。通常实验室检查病人血液，发现了该毒素或大便标本培养出 肉毒杆菌，
16、则可以确定诊断。在可疑的食物中也可检查出这种毒素的存在。肌电图检查 （一种能了解和分析肌肉电活动的检查） （见第 60 节）对大多数病人可显示出肌肉接受刺 激后的不正常收缩，但并非所有病人都有此检查结果。在病人血液中查出肉毒毒素，或在伤口的组织标本培养中发现肉毒杆菌，即可确诊伤 口肉毒中毒。在婴儿粪便标本中检查出肉毒杆菌或其毒素，即可诊断为婴儿肉毒中毒。. 预防和治疗肉毒杆菌芽胞对热具有强大的抵抗力，煮沸数小时仍可存活，但肉毒毒素可因加热而 被破坏，因此，加热食物至 8030 分钟可预防食物肉毒中毒。在进食前加热烹调食物几乎 可以完全预防肉毒中毒，但如果烹调后放置过久或烹调加热不足仍可引起肉毒中毒。肉毒 杆菌在普通电冰箱内的温度即 3的低温时仍可产生一些毒素。工业化生产和家庭制作的食品都应在进食前经足够的高温加热处理，这是预防肉毒中 毒的基本措施。有任何腐烂迹象的罐头食品都可能是致命的，应该丢弃。因为肉毒杆菌芽 胞可存在于蜂蜜内，因此，小于 1 岁的婴儿不应该喂养蜂蜜。 即使小量的毒素经口腔摄入、经肺吸入或经眼或破损的皮肤吸收入体内，都可引起严重的中毒
