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1、编编号：号：表表 3、艾滋病病毒感染孕、艾滋病病毒感染孕产妇产妇/婚婚检妇检妇女基本情况登女基本情况登记记卡（保密）卡（保密）省（自治区、市）省（自治区、市） 县县（市、区）（市、区） 医院（医院（妇妇幼保健院）幼保健院）一、基本情况一、基本情况姓名：姓名： 身份身份证证号：号： .出生日期：出生日期： 年年 月月 日（如出生日期不日（如出生日期不详详， ，实实足年足年龄龄： ： 岁岁） ）民族：民族： 汉汉、 、 壮、壮、 满满、 、 回、回、 苗、苗、 维维吾吾尔尔、 、 彝、彝、 土家、土家、 蒙古、蒙古、 藏、藏、 其他其他 文化程度：文化程度： 文盲文盲/半文盲、半文盲、 小学、小学
2、、 初中、初中、 高中（含中高中（含中专专、 、职业职业高中、技工学校等）高中、技工学校等）大大专专或大学、或大学、 硕硕士及以上、士及以上、 不不详详职业职业： ：学生（研究生、大学、中学）、学生（研究生、大学、中学）、 教教师师、 、 保育保育员员及保姆、及保姆、 餐餐饮饮食品食品业业、 、 商商业业服服务务、 、 医医务务人人员员、 、 工人、工人、 农农民工、民工、 农农民、民、 牧民、牧民、 渔渔（船）民、（船）民、 干部干部职员职员、 、 离退人离退人员员、 、 家家务务及待及待业业、 、 其他其他 、 、 不不详详婚姻状况：婚姻状况： 未婚、未婚、 已婚（已婚（ 初婚、初婚、 再
3、婚）、再婚）、 同居、同居、 离婚、离婚、 丧丧偶偶孕孕产产情况：情况： 孕次、孕次、 产产次、次、 现现有子女数有子女数现现住址（住址（详详填）：填）： 省省 市市 县县（区）（区） 乡乡（ （镇镇、街道）、街道） 村村 （ （门门牌号）牌号）户户口所在地：口所在地： 省省 市市 县县（区）（区） 乡乡（ （镇镇、街道）、街道） 村村 （ （门门牌号）牌号）工作工作单单位：位： 联联系系电话电话（非必填）：（非必填）： 孕孕产妇产妇/婚婚检妇检妇女属于：女属于： 本本县县区、区、 本市其他本市其他县县区、区、 本省其他地市本省其他地市 外省、外省、 港澳台、港澳台、 外籍外籍 （国家）（国家
4、）二、艾滋病病毒感染相关情况二、艾滋病病毒感染相关情况确确认认艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染时时期：期： 婚前婚前检查检查、 、 人工流人工流产产、 、 引引产产、 、 孕期保健、孕期保健、 产时产时、 、 产产后、后、 其他其他 确确认认艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染时间时间： ： 年年 月月 日日本次妊娠前是否已知本次妊娠前是否已知 HIV 感染（感染（仅仅感染孕感染孕产妇产妇填写）：填写）： 否、否、 是：本次是确是：本次是确认认 HIV 感染后第感染后第 次妊娠次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、注射毒品、 性性传传播、播、 采血（采血（浆浆）、）、 输
5、输血血/血制品、血制品、 母母婴传婴传播、播、 职业职业暴露、暴露、 不不详详、 、 其他其他 相关危相关危险险行行为为（多（多选选）：）：与与 HIV 感染配偶或男友的性生活、感染配偶或男友的性生活、 多性伴、多性伴、 商商业业性行性行为为、 、 注射吸毒、注射吸毒、 有有偿偿采供血、采供血、 输输血或使用血制品、血或使用血制品、纹纹身或穿耳等身体刺身或穿耳等身体刺伤伤、 、 意外意外伤伤害、害、 职业职业暴露、暴露、 医源性感染、医源性感染、 不不详详、 、 其他其他 三、丈夫三、丈夫/性伴情况性伴情况姓姓名名： ： 出出生生日日期期： ： 年年 月月 日日（ （如如出出生生日日期期不不详
6、详， ，实实足足年年龄龄： ： 岁岁） ）民族：民族： 汉汉、 、 壮、壮、 满满、 、 回、回、 苗、苗、 维维吾吾尔尔、 、 彝、彝、 土家、土家、 蒙古、蒙古、 藏、藏、 其他其他 文化程度：文化程度： 文盲文盲/半文盲、半文盲、 小学、小学、 初中、初中、 高中（含中高中（含中专专、 、职业职业高中、技工学校等）高中、技工学校等）大大专专或大学、或大学、 硕硕士及以上、士及以上、 不不详详职业职业： ：学生（研究生、大学、中学）、学生（研究生、大学、中学）、 教教师师、 、 保育保育员员及保姆、及保姆、 餐餐饮饮食品食品业业、 、 商商业业服服务务、 、 医医务务人人员员、 、 工人、
7、工人、农农民工、民工、 农农民、民、 牧民、牧民、 渔渔（船）民、（船）民、 干部干部职员职员、 、 离退人离退人员员、 、 家家务务及待及待业业、 、 其他其他 、 、 不不详详HIV 检测检测情况：情况： 不不详详、 、 未未检检测测、 、 检检测测HIV 检测检测结结果果： ： 不不详详、 、 阴阴性性、 、 阳阳性性， ，确确认认感感染染的的时时间间： ： 年年 月月 日日、 、 不不详详最可能的艾滋病病毒感染途径：最可能的艾滋病病毒感染途径：注注射射毒毒品品、 、 异异性性传传播播、 、 同同性性传传播播、 、 采采血血（ （浆浆） ）、 、 输输血血/血血制制品品、 、 母母婴婴传
8、传播播、 、 职职业业暴暴露露、 、 不不详详、 、 其其他他 相关危相关危险险行行为为（多（多选选）：）：无危无危险险行行为为、 、 多性伴、多性伴、 嫖娼、嫖娼、 同性性行同性性行为为、 、 注射吸毒、注射吸毒、 有有偿偿采供血、采供血、 输输血或使用血制品、血或使用血制品、纹纹身或穿耳等身体刺身或穿耳等身体刺伤伤、 、 意外意外伤伤害、害、 职业职业暴露、暴露、 医源性感染、医源性感染、 不不详详、 、 其他其他 四、本次接受四、本次接受预预防艾滋病母防艾滋病母婴传婴传播服播服务务情况情况本次接受本次接受预预防艾滋病母防艾滋病母婴传婴传播服播服务务的的时时期：期： 婚前婚前检查检查、 、
9、 人工流人工流产产、 、 引引产产、 、 孕前、孕前、 孕期、孕期、 产时产时、 、 产产后后艾滋病艾滋病检测检测前咨前咨询询情况：情况： 未咨未咨询询、 、 咨咨询询； ； 艾滋病艾滋病检测检测后咨后咨询询情况：情况： 未咨未咨询询、 、 咨咨询询报报告告单单位（盖章）：位（盖章）： 报报告医生：告医生： 联联系系电话电话： ： 填填报报日期：日期： 年年 月月 日日备备注（非必填）：注（非必填）：编编号：号：表表 3、艾滋病病毒感染孕、艾滋病病毒感染孕产妇产妇妊娠及所生妊娠及所生婴婴儿登儿登记记卡（保密）卡（保密）省（自治区、市）省（自治区、市） 县县（市、区）（市、区） 医院（医院（妇妇
10、幼保健院）幼保健院）姓名：姓名： 身份身份证证号：号： .一、本次妊娠、孕一、本次妊娠、孕产产期保健及分娩情况期保健及分娩情况本次妊娠末次月本次妊娠末次月经时间经时间： ： 年年 月月 日，日，预产预产期：期： 年年 月月 日，初日，初检检孕周：孕周： 周周妊娠妊娠结结局：局： 分娩、分娩、 自然流自然流产产、 、 人工人工终终止妊娠，止妊娠，终终止妊娠孕周：止妊娠孕周： 周、周、 其他其他 是否失是否失访访： ： 未失未失访访、 、 已失已失访访，失，失访时访时期：期： 孕周或孕周或产产后后 周周孕孕产产期异常情况（多期异常情况（多选选）：）： 未未发发生、生、 早早产产、 、 中重度中重度
11、贫贫血、血、 妊娠高血妊娠高血压压疾病、疾病、 胎膜早破、胎膜早破、 滞滞产产、 、 产产后出血、后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心妊娠合并心脏脏病、病、 妊娠合并肝病、妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、妊娠梅毒、 其他其他 分娩方式：分娩方式： 阴道阴道产产、 、 择择期剖期剖宫产宫产、 、 急急诊诊剖剖宫产宫产、 、 不不详详分娩分娩时间时间： ： 年年 月月 日日 时时 分，分， 孕周孕周+ 天，天，总产总产程程 小小时时 分分分娩地点：分娩地点： 市市级级以上助以上助产产机构、机构、 县县（区）（区）级级助助产产机构、机构、 乡乡（街道）（街道）级级助助产产机构、机构、 家中
12、、家中、 其他其他 产产科操作（多科操作（多选选）：）： 无、无、 侧侧切、切、 人工破膜、人工破膜、 胎吸、胎吸、 产钳产钳、 、 宫宫内内头头皮皮监测监测、 、 不不详详、 、 其他其他 会阴裂会阴裂伤伤： ： 无、无、 度裂度裂伤伤、 、 度裂度裂伤伤、 、 度裂度裂伤伤及以上及以上分娩胎数：分娩胎数： 单单胎、胎、 双胎、双胎、 三胎、三胎、 其他其他 （多胎（多胎请请另附本表分另附本表分别别填写填写围产围产儿、新生儿有关内容）儿、新生儿有关内容）孕孕产妇结产妇结局：局： 存活、存活、 死亡，死亡原因死亡，死亡原因 、 、 不不详详围产围产儿儿转归转归： ： 活活产产、 、 死胎、死胎、 死死产产、 、 七天内死亡、七天内死亡、 不不详详围产围产儿异常情况（多儿异常情况（多选选）：）： 无、无、 早早产产或低出生体重、或低出生体重、 围产围产期肺炎、期肺炎、 新生儿窒息、新生儿窒息、 出生缺陷出生缺陷 、 、 其他其他 随随访访情况：孕期随情况：孕期随访访
