一，肿瘤压迫一侧主气道合并呼吸衰竭呼吸衰竭的概念及分类：1、概念、概念呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状 态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症临床表现为呼吸困难、发绀等2、分类：、分类：临床上，呼吸衰竭有几种分类方法：（一）根据发病的急缓分为1，慢性呼吸衰竭：呼吸功能减退逐渐加重，造成缺氧和二氧化碳潴留因机 体代偿，患者多能适应，患者仍能从事日常生活常见于 COPD，ILD，重症 肺 TB 等2，急性呼吸衰竭：由于突发事件，呼吸抑制造成呼衰，如喉头水肿、异物、 痰栓、肿瘤等阻塞气道3，慢性呼吸衰竭急性加重（二）按动脉血气分为：Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭（目前多采用动脉血气 分法）按动脉血气分析分为两种类型1.Ⅰ型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO250mmHg）肿瘤合并呼吸衰竭一般为慢性呼吸衰竭、缺氧型，急性者少见，但也有年轻患 者肿瘤进展快，突然阻塞大气管表现为急性呼吸衰竭，主要原因是一侧肺的突 然阻塞，血氧急剧下降，伴有 CO2潴留，一般药物缓解无效作者对于合并呼 吸衰竭的重症肺癌做探索性治疗，希望在肿瘤急性处理上找到新的治疗方法。
[病例简介 1-董辉]：患者 男 55、咳嗽、咳痰，气管镜检查诊断鳞状细胞癌， 突发呼吸困难，血氧饱和度下降，平卧困难，大量激素可以缓解症状，查体， 左侧胸腔变小，肋间隙窄，呼吸音消失，病情危重[CT 表现] 图 1-6 增强 CT 现实左肺门占位，左侧全肺不张，肺门肿瘤严重阻塞左主支气管， 纵隔可见肿大淋巴结 图 7 术后 15 天后症状缓解拍 X 光片显示左肺复张，舌叶部分肺段复张 图 8 一个月 CT 复查纵隔肿瘤无明显变化 图 9-11 一个月后复查肺门肿瘤明显缩小，主气道复查通畅 图 12-15 一个月后复查肺窗显示左肺复张，但有渗出性病变 图 16-21 四个月后复查肿瘤缩小 图 22 示：肺叶复张良好，肺内可见小结节 图 23-29 半年后复查肿瘤无复发 图 30 肺叶复张良好，肺内可见小结节略增大 [病例点评] 患者为首诊非小细胞肺癌患者，肿瘤急性阻塞左主支气管，出现呼吸衰竭症状， 可以诱发许多危及生命的因素，如不及时解决肿瘤问题很快会危及生命，放化 疗缓解可能性很小并且危险比较高，气道支架是可以的但手术难度大，术后生 活质量不会很高，也有很多实际问题，粒子植入是经气道远端穿刺治疗，同时 是从缩小肿瘤解决压迫病因治疗，所以粒子在处理重症肺癌患者是有一定优势 的。
二，肿瘤压迫主气道合并呼吸衰竭部分患者表现慢性呼吸衰竭急性加重，随肿瘤进展压迫主气管，造成双肺同时 出现阻塞，缺氧伴 CO2潴留，气道阻塞气道的程度决定呼吸衰竭的程度，作者 在这方面做了些新方案探索[病例简介 2-王平]：患者 女 58、周围型腺鳞癌合并纵隔转移，化疗后无缓解， 进行性呼吸呼吸困难，主气道受压体征明显，病情危重 [CT 表现] 图 1-6 周围型肿瘤伴纵隔转移，侵犯主气道，向腔内生长 图 7-10 半年后复查肿瘤缩小，主气道复张 图 11-12 示：二年半后复查肿瘤无复发、气道通畅 图 13 示：肺内转移病灶补充粒子植入[病例点评]此患者病理为腺鳞癌（混合型）纵隔转移侵犯主气道腔内生长造成 气道狭窄，气道梗阻严重，呼吸功能衰竭，随时可能窒息死亡，对比治疗方案 1，冲击化疗 2，外放疗 3，气道支架，因为混合型（腺鳞癌）对方化疗比较差， 所以临床效果差，梗阻位置较高，支架放置可以缓解通气，但生活质量很差， 只是姑息治疗，笔者在这个病例上采取粒子植入术，患者术后得到缓解，并得 到长时间的追踪随访，给读者一些可以参考的资料三，手术后残端复发肿瘤压迫左全肺不张 肺癌术后复发是发生呼吸功能衰竭的危险因素之一、同时患者合并严重的胸痛。
这类患已经完成化疗，肿瘤细胞已经耐药，同时呼吸衰竭的病人是放疗的禁忌 症，临床一般无很好的处理方法，只能做姑息治疗笔者采取粒子植入治疗残 肺癌，总结以下几点经验 1，肺叶切除后解跑关系复杂，术前做评估 2，术前做好止疼、平喘处理 3，增强 CT 导引选择路径与常规有区别 4，抢救措施准备， 必要时外科手术处理并发症 [病例简介 3-刘宗海]：患者 男 65、手术肺叶切除后 3 个月残端复发巨大肿瘤， 突然阻塞气管，造成呼吸衰竭，病情危重 病理诊断：肺鳞状细胞癌 [CT 表现] 图 1，胸片显示左肺全肺实变，左主支气管中断 图 2-7 纵隔肿瘤巨大，压迫主气道，左全肺不张，伴有胸腔积液 图 8-11 一个月后复查气管复张，肿瘤缩小，气管通畅，肺叶复张 图 12-18 示 三个月连续层面扫描复查肿瘤缩小明显 图 19-20 示 三个月肺窗复查，肺叶复张 图 21-28 示 半年后连续层面扫描复查肿瘤无复发 图 19-20 示 半年后肺窗复查，肺叶复张[病例点评]此患者为肺叶切除后复发并进行化疗患者，症状加重，对化疗不敏 感，肿瘤增长迅速，压迫左主支气管，造成左全肺不张，并向纵隔内生长，患 者按常规失去治疗机会，保守治疗，笔者经过分析患者有进一步治疗的机会。
分析此患者为肺叶切除后复发并进行化疗患者，症状加重，肿瘤负荷大，再采 取放化疗的可能性不大，术后复发的气管狭窄不是支气管支架适应症，但是肿 瘤增大和肺叶不张造成很大的痛苦，卡氏评分很低，粒子植入如能缩小肿瘤， 患者是完全能缓解病情的四，肺癌合并咯血（肿瘤破裂出血）肺癌咯血的原因，咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺的出血，经口咳出咳 血的原因，以往报告肺结核居首位，支气管扩张居第二位，肺癌居第三位；肺 癌所致咯血，通常为间断的、反复或持续性少量咯血，偶见大咯血肿瘤咯血的病理：1、肿瘤组织直接侵犯肺血管2、因为放疗或化疗、肿瘤组织坏死、感染和溃疡形成，导致较广泛渗血；或癌 组织毛细血管丰富，因炎症等损伤而导致咳血3、因肿瘤压迫致使远端血管充血膨胀，压力增高，破裂出血4、化疗药物导致骨髓抑制，血小板减少和凝血障碍咯血根据出血多少分为：1，少量咯血：少于 100ML/24 小时 2，中等量咯血： 100ML-500ML/24 小时 3，大咯血一次咯血量在 500ML 以上或 24 小时咯血量超过 500ML出血变化比较快，临床需做出及时处理，肺癌咳血的治疗要根据出血的 程度和变化做处理，早期应用止血药物治疗，当出血量持续增加时要引起注意， 有可能出现大咳血，介入治疗是最为有效的方法之一。
但再出血几率高，同时肿瘤侵犯静脉血管时，支气管动脉栓塞无效，笔者对于用粒子植入肿瘤结合止 血药物治疗肺癌咯血做了些探索[病例简介 4-朱金成]：患者 男 65、咳嗽、咳痰 2 周，间歇咳血增多（约 100- 200 毫升），联合药物止血效果不明显，垂体后叶加压素持续点滴有效，一周 停用垂体后叶加压素再次咳血，考虑肿瘤侵蚀血管出血 病理诊断：肺鳞状细胞癌 [CT 表现] 图 1-6，左侧肺门肿瘤，左侧肺动脉、支气管受侵蚀严重，肿块内可见钙化 图 7 肺门肿瘤腔内生长， 肺内无出血表现 图 8-11 三个月复查肿瘤缩小，粒子线行分布 图 13-16 半年后复查肿瘤基本消失，无复发 图 13-15 一年两个月复查，粒子治疗外区域有复发[病例点评] 咯血是肺癌的常见症状，对有少量咯血的病人可口服药物止血，必 要时也可根据医嘱使用静脉药物止血治疗但中等量、大咯血可直接对病人造 成生命威胁，如出血过多引起休克或血块阻塞气道引起窒息等，同时中等量出 血随病情变化可以转变为大咳血，因此对这类的肺癌病人应及时处理但是只 有肿瘤负荷降低才能从病因上治疗，实现长期生存，咯血是放化疗的禁忌症， 支气管动脉栓塞一般可以治疗动脉出血，但肿瘤侵犯肺静脉出血时，临床效果 不好，肿瘤负荷减少能有效减少出血，并且比较彻底，只要局部肿瘤无复发， 咯血是可以治预的，粒子植入可以迅速让肿瘤缩小并纤维化，笔者曾经用粒子 植入在治疗肿瘤破裂出血，有一定临床效果，但粒子植入和介入栓塞在适应症 很大区别，在突发的大咯血介入栓塞是首选，栓塞后可再行粒子植入，所以两 者在治疗上不是选择而是互助。
五，纵隔肿瘤压迫隆突气管、食道重症患者 非小细胞肺癌患者纵隔淋巴结肿大压迫食管最为明显的特征是吞咽困难，伴有 或不伴有呼吸困难，当压迫气管闭塞时可以造成阻塞性肺不张 [病例简介 5-韩振华]：患者 男 65、咳嗽、憋气加重 2 周，突发呼吸苦难，吞 咽困难等症状，伴有高热，病情危重粒子植入，生活质量改善 诊断：肺鳞状细胞癌 [CT 表现] 图 1-6，增强 CT 扫描示纵隔内肿瘤压迫隆突气管，以左侧重，左肺下叶背段膨 胀不全，食道受侵蚀压迫 图 7 侧胸壁穿刺经主动脉窗植入粒子 图 8-9 植入后一个月复查纵隔肿瘤缩小 图 10 植入后一个月左侧主气管通畅伴少量胸腔积液 图 11-13 两个月后补充种植纵隔右侧肿瘤并发气胸闭式引流后复查 图 14-16 三个月后复查，纵隔肿瘤缩小，肺叶复张，双肺功能良好 [病例点评]病人消耗严重，呼吸衰竭，肿瘤的位置和患者的体质决定采取放化疗的可能性不大，支持治疗的无好转，粒子植入靶区治疗是有一定效果，并且 粒子植入的微创性决定它对重症肺癌也是安全的在延长此类患者的生存期和 生活质量上有一定效果，实际操作病例证明纵隔长距离穿刺上也是安全的，增 强 CT 是非常关键的，笔者体会总结 1，主动脉窗下肿瘤位置较深者，经全肺- 经主动窗路径可行 2，纵隔肿瘤植入椎形布源可以让粒子分布均匀 3，增强 CT 的导引是安全的保障 4，并发症的及时处理必须准备充分 六、中心肺癌伴重度呼吸困难 [病例简介 6-冯平瑞]：患者 女 75、肺鳞状细胞癌确诊半年，突发呼吸困难、 口唇紫苷 2 天，对症治疗无缓解，病情危重。
合并糖尿病 10 余年无法接受放 化疗，属于姑息治疗患者，但药物治疗无效，很可能死于呼吸衰竭 病理诊断：鳞状细胞癌[CT 表现] 图 1-6，增强 CT 扫描示左侧中心型肺癌伴纵隔转移压迫气管，左肺下叶阻塞性 肺不张，伴胸腔积液，纵隔向患侧移位 图 7-8，粒子椎形植入术中图像 图 9-13 两个月后复查肿瘤缩小，肺叶复张，气管恢复通畅 [病例点评]患者为肥胖型糖尿病患者，肺功能差，中心性肺癌合并阻塞性肺不 张患者，突然加重，呼吸衰竭，KAP 评分很低，无法接受放化疗，粒子植入属 于微创治疗，对危重患者可以适用，疗效也是可以肯定的，但此类患者不能长 时间配合，所以在进行手术体位的选择、手术操作的时间、粒子植入的位置也 是成功的关键七，巨大肿瘤合并重度疼痛 肺鳞癌晚期肿瘤可以生长成巨大瘤体，肿瘤消耗、侵蚀周围组织结构造成患者 出现恶液质，肿瘤出现血供不足可以出现液化坏死，乏氧细胞增多对放化疗不 敏感，这类患者姑息治疗生活质量不高，临床目前无有效方法 [病例简介 7-苏长福]：患者 男 71 确诊鳞状细胞癌 1 年，胸疼 3 个月入院，入 院时口服 180 毫克吗啡缓释片，出现明显消瘦、食欲下降、伴大汗，入院时意 识欠清。
[CT 表现] 图 1-10 示：右肺上叶巨大肿块累及胸壁，向内侧累及纵隔 图 11 示：肺窗显示巨大肿瘤及肺气肿 图 12-16 示：三个月后复查肿瘤明显缩小，随肿瘤缩小出现治疗“冷区” 图 17-22 示：半年后复查肿瘤明显缩小（粒子进行补充种植） 图 23-26 示：十个月后复查粒子植入周围区域出现复发 [病例点评]：患者肿瘤符合大，消耗严重，重度疼痛，口服大量吗啡副作用严 重，临床已经没有有效治疗方案，生活质量差，患者巨大的肿瘤对放化不敏感， 并且病人衰竭严重，治疗的毒副作用后果可能是加重病情，笔者用粒子植入在 治疗巨大肿瘤上进行探索性治疗，患者在治疗一个月后就停止服用吗啡，经过 近一年的复查，粒子治疗区肿瘤控制良好，周围区域出现复发，充分证明粒子在治疗中的重要作用许多肿瘤疼痛是因为肿瘤因素，粒子是从治疗肿瘤获益 而止痛，与药物止痛有本质区别 八，巨大肿瘤合并重度低钠血症。