子宫内膜癌修改版

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1、子宫内膜癌子宫内膜癌 一、诊断和鉴别诊断一、诊断和鉴别诊断 （一） 、病史不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史； 与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层 细胞瘤，子宫内膜增生等） ；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相 关疾病（糖尿病，高血压） ；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向 （乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 （二） 、症状1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫 内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%75%为绝经后妇 女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发 生子宫内膜癌的机率愈

2、高。(2)围绝经期月经紊乱：约 20%的子宫内 膜癌患者为围绝经期妇女。 40 岁以下妇女月经紊乱或经量增多： 约 5%10%子宫内膜癌患者为 40 岁以下的年轻妇女。2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起， 晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无 子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。 （三） 、检查1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。 早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处 转移的体

3、征。 （四） 、辅助检查1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低） ，宫腔细胞学涂片 （阳性率高） 。2.阴道 B 超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚 度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子 宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送 活检。4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行 活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有 可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以 经阴道 B 超检查子宫内膜无明显增厚

4、和病变；或经诊刮后活检阴性， 仍有反复阴道出血的患者为宜。5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用 MRI、CT 和淋巴 造影检查及血 CA125 检测。 （五） 、诊断步骤 子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出 诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和 宫颈腺癌的区别。 根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。 1.B 超表现：（1）早期仅表现为子宫内膜回声增强。增厚或伴有少许积液暗区。 与子宫内膜增生、息肉、月经前期内膜图像相似，很难诊断。（2）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布 不均的光点、光团。（3）有出血、坏

5、死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透 声暗区。 2.子宫输卵管造影：（1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。（2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。（3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。 3.子宫动脉造影：（1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静 脉瘘所致静脉早现。（2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。（3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。（4）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。 4.CT 表现：（l）、期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。（2）当肿瘤侵犯子宫壁超过 1/3 厚度时，强化后肿瘤相对于正常 肌组织表现为不

6、增强的低密度病变。（3）、期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶， 密度不均，内含低密度坏死区。（4）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。（5）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、 增厚，甚至脂肪层消失，并可累及膀胱、直肠和盆壁。 5.MRI 表现：（l）肿瘤小于 3cm 时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大， 诊断困难。（2）肿瘤较大时在 T1 加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2 加 权像上为高信号，其间可混有结节状中等或低信号区。（3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基 本一致。 二、手术治疗二、手术治疗 1术前病理需明确： (1)、病理类型：

7、 a) 单纯内膜样癌 b) 浆液性乳头状癌或透明细胞癌 c) 癌肉瘤（也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合瘤 Malignant mixed Mllerian tumor，MMMT) （2） 、分化程度：G1、G2、G3 2.术前检查 （1） 、外院切片会诊 （2） 、常规实验室检查 （3） 、CA125 （4） 、宫颈脱落细胞检查 （5） 、胸片 （6） 、盆腹腔影像学检查：B 超或 MRI/CT 3.手术方式 （1） 、病灶局限于子宫体a)有手术禁忌症的患者考虑直接行放疗。b)无手术禁忌症的患者行次广泛全子宫双附件切除；盆腔洗液细 胞学检查；盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。根据术后病理分期行

8、辅 助治疗。 （2） 、宫颈疑有或已有肿瘤a) 宫颈经活检或 MRI 检查确诊有宫颈浸润的患者可考虑行“细 胞学检查+广泛全子宫双附件切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术” 。 根据术后病理决定辅助治疗；对于宫颈确诊有浸润的患者行手术切 除困难，可考虑行术前放疗，再行手术治疗，术后辅助治疗参照术 后病理。 b) 宫颈经活检或 MRI 检查确诊有宫颈浸润的患者按病灶局限于 子宫体治疗。（3） 、术前探查疑有子宫外病灶a) 腹腔内病灶(腹水细胞学阳性，大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜 浸润或转移) 行“全子宫双附件切除减瘤术盆腔和腹主动脉旁 淋巴结切除” b)盆腔内脏器转移（阴道、膀胱、小肠、结肠、直肠、

9、宫旁转移） 行“放疗手术+后装化疗”治疗。 c) 肝脏转移或其他远处转移的患者可考虑行“姑息性全子宫双 附件切除放射治疗激素治疗化疗” （4） 、病理类型为浆液性乳头状腺癌，透明细胞癌或癌肉瘤其手术 方式与子宫内膜腺癌有所不同。手术包括：腹水细胞学检查;次广泛 子宫+双附件切除；盆腔 LN 和腹主动脉旁 LN 切除；大网膜切除；腹 膜活检（包括横膈在内的广泛腹膜活检） ；对于此类晚期肿瘤则行 “肿瘤细胞减灭术” 。 三、术后辅助化疗方式选择三、术后辅助化疗方式选择 1.术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素。而 术后病理必须要明确下列结果： （1） 、淋巴结受累水平（盆腔，髂总，或

10、腹主动脉旁） 。 （2） 、腹水细胞学情况。 （3） 、子宫内肿瘤情况： a.浸润肌层深度，占整个肌层的比例。 b.宫颈间质受累或腺体受累。 c.肿瘤大小。 d.肿瘤的部位（宫底或子宫下段/宫颈） 。 e.病理类型以及分化程度。 f.淋巴脉管浸润情况。 2.根据术后病理，给以不同的治疗。Ia G1-3 或 Ib，G1-2 术后予观察。 Ib，G2-3 或 Ic: 如有危险因素选择术后辅助盆腔外照射。 注：Ic，G3 还可选用化疗（2B 级证据） 。 IIa 根据子宫内病理结果选择术后辅助治疗（见上述） IIb，G1-2：盆腔外照射。 IIb，G3：盆腔外照射化疗（化疗为 2B 级证据） 。 I

11、IIa 期： 仅腹水细胞学（+） G1-2 观察随访。G3 观察随访，或盆腔外照射化疗。 除仅腹水细胞学阳性外的其余 IIIa 期：化疗放疗或放疗（盆 腔腹主动脉旁放疗）化疗或盆腔外照射。 IIIb- IIIc 期：化疗 和/或放疗（盆腔腹主动脉旁放疗后 装） a-IVb 期（术后无或仅有微小残留者）：化疗放疗 注：盆腔腹主动脉旁放疗必须根据术后病理3. 透明细胞癌以及癌肉瘤的术后辅助治疗。 Ia 期，G1-3：观察 or 化疗 or 放疗 Ib，Ic，II 期，III，IV 期建议行化疗放疗，或全腹盆腔照 射 阴道后装。对于不满意的 III，IV 期肿瘤细胞减灭术患者 仅建议行化疗。 四、术

12、后辅助化疗方案四、术后辅助化疗方案 1.顺铂阿霉素（ 1 级证据） 2.顺铂阿霉素紫杉醇（1 级证据） 3.异环磷酰胺紫杉醇（针对癌肉瘤，1 级证据） 4.卡铂 5.卡铂紫杉醇 6.顺铂 7.阿霉素 8.紫杉醇 9.异环磷酰胺（针对癌肉瘤） 10.异环磷酰胺顺铂（针对癌肉瘤） 五、子宫内膜癌内分泌治疗五、子宫内膜癌内分泌治疗多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好， 46 周可显效。对癌瘤分化良好、PR 阳性者疗效好，对远处复发者 疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药 1年以上。1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌内注射， 每日 1

13、 次，每次 400 mg，7 日后每周 3 次，显效后每月 1 000 mg 长 期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日 80160mg。(3)氯地孕 酮：口服；每日 2040 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1 个月后改为每日 250 mg。 2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂， 有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使 PR 水平上升， 有利于孕激素治疗。口服每日 20 mg，数周后可增加剂量，或先用 23 周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果 六、随访六、随访 1.术后 2 年内，每 36 个月 1 次; 2.术后 35 年，每 6 个

14、月至 1 年 1 次。 3.随访检查内容包括: （1） 、盆腔检查(三合诊); （2） 、阴道细胞学涂片检查; （3） 、胸片(6 个月至 1 年); （4） 、期别晚者，可进行血清 CA125 检查。根据不同情况，亦可选 用 CT、MRI 等。附：子宫内膜癌分期附：子宫内膜癌分期表 1 临床分期 (FIGO，1971)期A 期B 期 期期期A 期 B 期(G1、G2、G3) 癌瘤局于宫体 子宫腔长度8 cm 子宫腔长度8 cm (G1、G2、G3) 癌累及宫体与宫颈，但局限于子 宫，无子宫外病变 (G1、G2、G3) 癌瘤播散于子宫外，局限于盆腔 内(阴道、宫旁组织可有受累，但未累及膀胱、

15、直肠) 癌瘤播散于盆腔内，累及膀胱及直肠(粘膜明显 受累)，或有盆腔外远处转移 膀胱直肠受累 远处转移0 期期A 期B 期C 期 期A 期B 期 期A 期B 期C 期 A 期原位癌(浸润前癌) 肿瘤局限于宫体 肿瘤局限于子宫内膜 肿瘤浸润深度1/2 肌层 肿瘤浸润深度1/2 肌层 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 仅宫颈内膜腺体受累 宫颈间质浸润 局部和/或区域的扩散 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件(直接蔓延或转移) 和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞 阴道浸润 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜表 2 手术-病理分期 (FIGO 1988 年)B 期远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜和附件的转移； 包括腹腔内淋巴结，但不包括主动脉旁和/或腹 股沟淋巴结