07急性淋巴细胞白血病

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1、急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨 髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性 血液病。 症状与体征：症状与体征： 1、发热。是 急性淋巴细胞 白血病最常见的首发症状。由于正常白细胞，尤其是成熟的 粒细胞缺乏，机体的正常防御机能障碍，而引起感染可致发热。 2、出血。约有半数以上的 患者伴有不同程度的出血。主要表现为鼻粘膜、口腔、 齿龈及皮肤出血，严重者内脏、 颅内出血，也往往是造成 患者的死因。 3、贫血。为最常见的早发症状，并呈进行性加重。患者面色、皮肤粘膜苍白， 软弱无力，食欲低下。 4、肝、脾、淋巴结肿大。 急性淋巴细胞

2、性白血病 ，肝、脾、淋巴结肿大较为显 著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。 5、骨关节疼痛及骨骼病变 ，并可为首发症状。 6、白血病细胞浸润中枢神经系统可发生脑膜白血病，患者出现头痛、恶心、呕 吐，甚至昏迷。 7、血化验检查数据的异常改变，大多数患 者有白细胞明显增多，骨髓白细 饱呈显著增生，可高达 95%以上。浸浸润润症症状状： 颅内压增高 症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神 经系统白血病预防者。 T-ALL 在发病早期即出现中枢神经系统浸润，此类患者多合并 纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而产生 呼吸困难、咳嗽等症状。 睾丸浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的延长，

3、若不采用有效预防措施，睾 丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13 个月，大多在骨髓处于完 全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。 辅助检查：辅助检查：1.血常规：白细胞总数 明显增高， 贫血一般为正细胞正色素性。 血小板大多减少， 约 25%在正常范围。2.骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主， 多超过 50%以上，甚至高达 90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，红 系和巨核细胞不易见到。3.分子生物学检查：急性淋巴细胞白血病可能存在一些分子生物学标志，与预后及治 疗方案有一定相关性。其中，以BCR-ABL 最为常见，可见于

4、10-15%的 ALL 患者， 此类患者可尝试靶向药物治疗。 诊断依据： 临床症状，体征有发热、苍白、乏力、出血及肝、脾，淋巴结等脏器浸润灶表现。 2血象改变血色素及红细胞计数降低，血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类 可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或不见原、幼淋巴细胞。 3骨髓形态学改变是确诊的主要依据骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅 少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞必须30才可确诊为 ALL。除了对骨髓涂片做瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、 糖原(PAS)，非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色

5、检查，以进一步确 定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病(ANLL)鉴别。鉴别诊断：鉴别诊断： 1、再生障性贫血出血、贫血、发热和全血减少与白细胞减少 的 ALL 相似。但肝、脾 和淋巴结不肿大，骨髓中无幼稚细胞增多。 2、恶性肿瘤骨转移如神经母细胞瘤 ，可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现 特殊细胞。但骨髓检查，瘤细胞多成堆或呈菊团状排列，尿VMA 增高，且多可找到原 发瘤。 3、风湿与类风湿关节炎 发热、关节痛、贫血、白细胞增高等与ALL 类似，但肝、 脾、淋巴结多不肿大，行骨髓检查则不难区别。 4、传染性单核细胞增多症 肝脾、淋巴结肿大， 白细胞增多 并出现异型淋巴细胞， 有时易与 A

6、LL 混淆。但多无血小板减少，骨髓检查无原幼淋巴细胞增多，嗜异凝集反 应阳性。 5、传染性淋巴细胞增多症 虽有白细胞总数增多，淋巴细胞增高。但皆为成熟 的小淋巴细胞，且无贫血和血小板减少，骨髓检查不难鉴别。ALLALL 治疗治疗1.诱导缓解成人 ALL 的治疗方案主要来自于儿童 ALL 治疗的成功经验，常用方案有 VP 四周疗程， VCR(长春新碱)1.4mg/ m2/d，d1，d8，d15，d22，Pred(强的松或泼尼松)60mg/ m2连续口 服四周，第三周可减量。由于地塞米松能够通过血脑屏障且有较长半衰期，目前大都选用 地塞米松(DEX)6mg/ m2口服。VP 方案缓解率低，后在 V

7、P 基础上加入蒽环类药物 DNR 成为 VDP，DNR4045mg/ m2/d，d1d3 和 d15d17。国内在 1989 年贵阳白血病会议上将 ALL 标准诱导缓解方案规定为四周疗程 VDLP(D)，即在 VDP(D)基础上加用左旋门冬酰胺酶(L- ASP)，L-ASP6000u/ m2，d1928。该方案缓解率很高 80%90%。长春新碱抑制微管蛋白 聚合无法形成纺锤体，细胞停止于分裂中期。副作用为末梢神经炎和便秘。一般较轻不会 明显影响治疗。左旋门冬酰胺酶分解血中左旋门冬酰胺，白血病细胞因缺乏门冬酰胺而发 生凋亡。主要副作用有过敏反应，用前需做过敏实验、肝功能损害、胰腺炎、凝血因子异

8、常和血糖增高。一般认为左旋门冬酰胺酶是 ALL 治疗所不可缺少的，但近来一个新的诱导方案 hyperCVAD 同样取得很好的治疗效果，改变了人们的观点。hyperCVAD 方案含有 A 和 B 两部 分，交替治疗。A 部分 CTX(环磷酰胺)300mg/m2，Q12h，d1d3，同步给予等量美司钠预防 出血性膀胱炎，VCR 2mg/d，d4 和 d11，ADR 阿霉素 50mg/ m2，d4，DEX 40mg/d，d1d4 和 d11d14，其中环磷酰胺属烷化剂，进入人体内需经过肝脏酶的作用形成磷酸氮芥，才 有白血病杀伤作用，副产物丙烯醛通过尿液排除体外，膀胱内损伤其粘膜造成出血性膀胱 炎。阿

9、霉素属蒽环类药物，主要副作用为心脏损害。B 部分在 A 部分结束后，患者外周血 像至少部分恢复后开始。HD-MTX(大剂量甲氨碟呤) 200mg/ m2 第一小时内静滴，800 mg/ m2后 23 小时持续静脉点滴，结束后 12 小时开始甲酰四氢叶酸钙解救，第一次 50mg 静注， 六小时后 25mg 静注，每 6 小时一次，直至血药浓度低于 0.1mol 为止，通常需要 3 天。 Ara-C 3g/ m2，q12h，d2d3 共 4 次。甲氨碟呤是叶酸类似物，抑制二氢叶酸还原酶，导 致 DNA 合成受阻，白血病细胞无法分裂，属 S 期周期特异性药物。因正常增生活跃组织同 样受到抑制，需要在

10、适当时候给予甲酰四氢叶酸钙解救治疗。副作用有皮肤、粘膜溃疡， 肝功能损害。对 Ph+ALL，目前主张 BCR/ABL 靶向药物伊马替尼和联合化疗同时进行，缓解后尽早进行异基因造血干细胞移植。2.巩固强化根据国外几个大宗研究报导，诱导缓解方案基本上与 VDLP(D)或 HyperCVAD A 部分相 似，巩固强化大都采用 HD-MTX 和 HD-Ara-C 并适时与 VDLP(D)或 HyperCVAD A 部分交替治 疗。3.维持治疗ALL 的维持治疗是很重要的。维持药物包括甲氨碟呤和六巯基嘌呤，将外周血白细胞 维持在 3.0109/L 左右。4.难治和复发 ALL目前难治和复发 ALL 尚无

11、十分有效的方案，可试用新药如氟达拉滨等，如果较长 CR 后 复发，可应用原诱导方案。一旦缓解后，有条件者需尽快进行异基因造血干细胞移植。难 治及复发患者非移植很难取得长期生存。支支持持治治疗疗 急性白血病的诊断一旦可以确立，接下来的2448h 通常为患者接受诱导化疗做 准备，往往患者的一般情况越好对诱导化疗的耐受性越强，下述的情况在几乎所有的要 接受诱导化疗的患者均会遇到的情况。 1）利尿和纠正电解质平衡：维持适当的尿量 是预防由于细胞崩解而导致肾功衰竭的重要手段。 2)预防尿酸性肾病。 3）血制品 的正确使用：许多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障碍，因此必须纠正症状性贫 血及血小板减少。 4

12、）发热及感染的防治。中枢神经系统白血病防治中枢神经系统白血病防治中枢神经系统是最常见的髓外复发部位。这是由于一般化疗药物无法通过血脑屏障， 致使白血病细胞得以生存、繁殖并导致复发。临床可无症状，也可表现为头痛，恶心，呕 吐，累及颅神经会出现相应定位体征，严重会截瘫，抽搐和昏迷。诊断依靠腰椎穿刺，根 据颅压改变，脑脊液生化和查到白血病细胞可确诊。最为重要的是 CNS-L 的预防。由于 ALL CNS-L 发生率明显增高，所以 ALL 的预防自诱导缓解时就要按计划进行，每周 1 次连 4 次，MTX8-12mg/ m2/次Ara-C 50mg/次+Dex 5mg/次。只有高危 AML(M4，M5，

13、混合细胞白 血病以及高细胞白血病)或存在神经系统相关症状接受腰椎穿刺预防。一旦确诊，要立即进 行治疗，最常用方法为腰椎穿刺，鞘内注射 MTX10-15mg/次Ara-C 50mg/次+Dex 5mg/次， 隔日一次直至脑脊液恢复正常后改为每周 2 次，连 46 次，每 46 周 1 次，直至全身化 疗结束。对于耐药患者或无法接受腰椎穿刺的，可采用颅脑和全脊髓照射，剂量分别为 24Gy 和 12Gy。造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植达到治疗白血病的目的基于两种作用。其一患者接受超大剂量化疗与 放疗，可以清除残留白血病；其二，异基因 BMT 中植活的供者的免疫活性细胞(T 细胞)能 通过供受者间抗原的微小差异而产生免疫应答反应, 攻击受者的组织和细胞，其中包括白 血病细胞(移植物抗白血病 Graft Versus Leukemia, GVL),达到持久清除残留白血病细胞 的目的。