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1、1.1.1.1.1.1 - 1 -肝细胞肝癌规范化诊治指南肝细胞肝癌规范化诊治指南（试行）1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、 鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治 疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南 2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南： 3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 3.3 CEA： (carcin
2、oembryonic antigen) 癌胚抗原 3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原199 3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒 3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒 3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗 3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术 3.10RFA：
3、（radiofrequency ablation）射频消融 3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射 3.12MWA：（microwave ablation）微波消融 3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗 3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗1.1.1.1.1.1 - 2 -4 诊治流程发现肝脏占位2CMAFP20 0ng/mla AFP200ng/ml间隔 3 月复 查超声及 AF
4、P b肿物保 持稳定 1824 个月恢复每 6 个月 监测肿 物 增 大根据大小 进入相应 流程2 种动态显像检查c均为肿 瘤典型 表现1 种为 肿瘤典 型表现无典型 肿瘤表 现无典型 肿瘤表 现任何 1 种动态显像检查典型 肿瘤 表现活检d阳性阴性重复活检 或影像学 随诊诊断原发性肝癌图1 肝癌诊断流程a. AFP200ng/ml 而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院 b. 对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔 1 月复查 AFP c. 动态显像检查包括超声造影、CT 及 MRI 增强扫描 d. 细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进
5、一步诊治。1.1.1.1.1.1 - 3 -图 2 肝癌治疗流程a 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。 b 根治切除以 R0 切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。 c 肝储备功能不足是指术前肝功能 Child C 级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的 d 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。 e 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。5 诊断依据5.1 高危因素 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高 危人群。全身状况或合并症确诊肝细胞肝癌远处转移未发现远处转移不可切除根治切除b肝储备功能
6、不足c位置特殊d肝动脉栓塞化疗 射频消融、微波消融、无水 乙醇注射 放疗（适形调强） 支持治疗 符合条件者全身系统治疗非肝移植候选者肝移植候选者姑息切除a肝移植e随访1.1.1.1.1.1 - 4 -5.2 症状 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕 肝癌可能。 5.3 体征 5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 5.3.3 临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处 转移的可能。 5.4 辅助检查 5.4.1 血液生化检查： 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性
7、磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢 酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。 5.4.2 肿瘤标志物检查： AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400ng/ml 一个月；或 AFP200ng/ml 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过 影像学检查确诊。 5.4.3 影像学检查： 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声 可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。 CT 检查及 MRI 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察 肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。 核素骨
8、扫描有助于肝癌骨转移的诊断。 5.5 病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。6 肝癌的分类和分期6.1 肝癌的 TNM 分期： 表 1 美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤 （包括肝内胆管）的 TNM 分期*原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最 大者5cm 或肿瘤侵及门静 脉或肝静脉的主干 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官 或穿透脏层腹膜区域淋巴结（N）分期组合 I 期T1 N0 M0 II 期T2 N0 M0 IIIA 期T3 N0 M0 IIIBT4 N0 M0 IIIC任意 T
9、 N1 M0 IV 期任意 T 任意 N M1组织学分级（G） GX：分化程度无法评估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化纤维化分级(F)1.1.1.1.1.1 - 5 -Nx：区域淋巴结无法评估 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移远处转移（M）： Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移Ishak 定义的纤维化评分具有对总生 存期预后评估价值，故推荐应用。此评分 系统共 06 级。 F0：纤维化得分 0-4 分（没有-中度 纤维化） F1：纤维化得分 5-6 分（严重纤维化 或肝硬化）7 诊断7.1 高危人群的监测： HBV、HCV 感染者、HBV
10、 和 HCV 重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为 HCC 的 高危人群， 40 岁后应严密监测，每 6 个月行 AFP 及肝脏超声检查一次。 7.2 肝癌诊断策略 7.2.1 若出现 AFP400ng/ml 持续 1 个月或200ng/ml 持续 2 月，影像学检查发现肝内 占位，且 B 超、CT 或 MRI，至少有 1 项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。 7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且 B 超、CT 或 MRI 至少 2 项有典型的 肝癌表现，无论 AFP 是否升高，均可以诊断为肝癌。 7.2.3 肝内占位性病变，AFP 无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿
11、瘤直径2cm 或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管 造影检查（DSA）或 B 超引导下穿刺活检。8 鉴别诊断8.1 AFP 阳性患者的鉴别诊断 8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清 AFP 水平进行动态观察，肝病活动时 AFP 多与 ALT 同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过 400ng/ml，时间 也较短暂；如 AFP 与 ALT 异向活动和（或）AFP 持续高浓度，则应警惕 HCC 可能。 8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔 B 超、CT 检 查。 8.2 AFP 阴性的 HCC 患者鉴别诊断 8.2.1 继
12、发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、 贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查 AFP 阴性，而 CEA、CA199、CA242 等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。 8.2.2 胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199 等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最 有意义的是 CT 增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢 出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。 8.2.3 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与 AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。 8.2.4 肝良性肿瘤：1.1.1.1.1.
13、1 - 6 -（a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌 不易鉴别，CT 平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密 度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。 （b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节 性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉 期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度, 延迟期呈等密度, 而中心瘢痕出现 延迟期强化。MRI 检查特异性更高。对鉴别较有意义的检查是 99mTc 核素扫描，因局灶结 节性增生中的 Kuffer 细胞能摄取核
14、素，故结果多为放射性聚集。 （c) 肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT 增强扫描见自占位周边开始强充填，呈 “快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI 可见典型的“灯泡征”。 （d）其他：如肝脓肿，肝包虫病等。9 治疗原则与方案9.1 治疗原则 肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况，肿瘤的部位、 侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根 治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。 9.2 手术治疗 9.2.1 手术治疗原则 肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（a)彻底性：完整切除肿瘤、 切缘无残留肿瘤；（b）
15、安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发 症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用 Child-Pugh 分级评价肝实质功能。其治 疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为改善症状。 9.2.2 下列情况可行根治性肝切除（手术适应证）： （a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； （b）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级）；或肝功能分级属 B 级，经 短期护肝治疗后恢复到 A 级；或肝储备功能（如 ICGR15）基本在正常范围以内； （c）无明确肝外转移性肿瘤； （d）单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，
16、或 虽然受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的 50%以上；（e）多发性肿瘤，结节3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内； 对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术 （如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。 9.2.3 下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）： （a）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者； （b）肝硬化严重，Child-Pugh C 级； （c）存在肝外转移。 9.3 肝癌的非手术治疗 尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约 20%的患者适合手术，大部分患者在 诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生 活质量改善，生存期延长。 9.3.1 肝癌的介入治疗1.1.1.1.1.1 - 7 -原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT） （一）原则 1、必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。 2、必须严格掌握临床适应证
