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1、 【摘要】 目的 评价ba 期大菜花型或内生颈管型的宫颈癌于根治术前给予新 辅助化疗的疗效及安全性。 方法 22 例ba 期大菜花型或内生颈管型的宫颈癌，其 中b 1 期 3 例，b 2 期 6 例，a 期 13 例。病理类型:鳞癌 17 例，腺癌 5 例。新辅助化 疗采用以顺铂为主动脉灌注给药。化疗后 19 例行子宫广泛根治术及盆腔淋巴清扫术，3 例 化疗无效而行放疗。接受手术者中有 4 例因淋巴结转移术后追加放射治疗。 结果 化疗总 有效率 86.4%（19/22） ，5 例肿瘤完全消退（22.7%） ，其中 2 例术后病理标本中未见残留癌。 14 例部分缓解（63.6%） ，1 例于治疗
2、 2 年后死于肺转移。G3、G4 级白细胞减少发生率为 18.2%（4/22）和 4.5%（1/22） 。 结论 ba 期大菜花型或内生颈管型宫颈癌在根治术 前给予动脉灌注化疗能使肿瘤缩小，宫旁组织浸润消退，为根治性手术创造条件。关键词 宫颈癌 新辅助化疗 宫颈癌根治术Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy in stageba cervical cancerXu Wei，Sun Tingwei，Zhu Yaping，et al.Department of Obstetrics and Gynecology，Shang
3、hai Jiao-Tong University Affiliated Shanghai First Peoples Hospital，Shanghai200080.【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy in stagebb cervical cancer of cauliflower type or endophytic type.Methods Twenty-two pa-tients stag
4、ed atb-b were treated with preoperative chemotherapy by intraarterial infusion.Pathological classi-fication included17cases of squamous carcinoma and5cases of adenocarcinoma.Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy were performed after neoadjuvant chemotherapy in19patients.Post-operative irra
5、diation was added to three patients with positive pelvic node.Results Clinical response were observed in19patients（86.3%）with five complete and14partial，pathologically complete response were seen in two.One patientwas died2years after therapy.Neoadjuvant therapywas well-tolerated with neutropeuia Gr
6、ade3and4in18.2%（4/22）and4.5%（1/22）patients，respectively.Conclusion Preoperative intraarterial infusion as neoadjuvant chemotherapy is effective in cervical and parametrical regression，and thus more satisfactory operative results attained.Key words cervical cancer neoadjuvant chemotherapy radical hys
7、terectomy子宫颈癌是妇女最常见的、死亡率较高的恶性肿瘤之一。早期宫颈癌采用手术和/或放 射治疗均可获得较高的 5 年生存率。但近 20 年来局部晚期宫颈癌的 5 年生存率并无提高， 常规治疗其 5 年生存率约为 40%。根治术前先给予新辅助化疗可使大块肿瘤缩小、局限， 消除微小转移，理论上应能提高手术的根治术率。且化疗降低了癌细胞的活力，使之不易 术中播散，防止远处转移。许多临床研究报道采用新辅助化疗后取得良好的疗效 1 ，故 而此方法在局部晚期宫颈癌的治疗中得到重视。笔者从 1992 年起对大菜花型或内生颈管型 的ba 期宫颈癌于子宫广泛切除术及盆腔淋巴清扫术前先给予动脉灌注化疗（新
8、辅助 化疗） ，取得较为满意的效果。 1 资料与方法1.1 一般资料 1992 年 1 月2004 年 3 月在我院治疗的宫颈癌患者，按国际妇产科联 盟（FIGO）分期，ba 期大菜花型或内生颈管型的宫颈癌患者共 22 例。其中b 13 例，b 2 6 例，a13 例。病理类型为:鳞癌 17 例，腺癌 5 例。平均年龄 52.7 岁（3267 岁） 。重要脏器如心、肝、肾、肺功能正常，血常规检查正常。1.2 方法 （1）于术前先给予动脉灌注化疗，18 例采用 Seldinger 法即经皮一侧股动脉 穿刺插管至腹主动脉后选择性动脉灌注化疗，4 例因当时介入条件的限制采用腹壁下动脉 插管经皮下埋植
9、储液器给药（给药时间控制在 20min 左右，注射过程中压迫双侧股动脉， 并间隙放松股动脉恢复其血供） 。 （2）化疗药物为 DDP7080mg/m 2 ，丝裂霉素 6mg，阿 霉素 40mg/m 2 及 5-FU1000mg，化疗 13 个疗程，化疗结束后 23 周内行子宫广泛切除 术及盆腔淋巴清扫术。术后有淋巴结转移者追加全盆外照射，剂量 4045Gy。 （3）全部患 者在化疗前及每一疗程化疗后测量肿瘤的最大直径及其垂直径线。化疗后径线以手术切除 标本测量的径线为准来进行疗效判断。1.3 疗效判定标准 按 WHO 的疗效判定标准。完全缓解（CR）:肿瘤病灶消失;部分缓 解（PR）:肿瘤病灶
10、的最大径及其垂直径的乘积减小 50%以上;无变化（NR）:肿瘤病灶的最 大径及其垂直径的乘积缩小4cm）宫颈癌的治疗方法的 比较研究是当前妇科肿瘤领域的重大课题之一。FIGO 推荐的处理模式有三:（1）化疗放疗 同步联合治疗;（2）根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术;（3）先期化疗之后再行根治 性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术 2 。就局部控制和复发而言，手术和放疗的效果相似，但各有利弊。处理模式一:其效果较 为肯定，与单纯放疗相比，其 5 年生存率提高 12% 3 ，且没有手术的损伤，但有放 疗导致的卵巢失功和阴道纤维化。处理模式二:虽可以切除大块肿瘤，完善手术分期，且能 在术中行卵巢移位保留
11、其功能，但文献报道，对于ba 期宫颈癌根治术后有高达 54% 的病例由于存在高危复发因素需补充放射治疗 4 。如此高的术后辅助放射治疗比例显 然不符合宫颈癌的以下治疗原则:首先治疗应避免根治性加放射治疗，因手术治疗加放射治 疗的病率显著高于单项治疗者。处理模式三:是较新近提出的治疗方案，通过术前化疗控制 大病灶，提高大块病灶切除率，减少术后辅助放疗的比例。如此既避免模式一的放疗并发 症，又能改善模式二的高术后辅助放疗率，其疗效与单纯放疗相比 5 年生存率提高 15% 3 。本文回顾分析我院 22 例ba 期大菜花或内生型宫颈癌行新辅助化疗的治疗经验。 由于肿瘤体积大者尤其是内生型宫颈癌，颈管明
12、显膨大者，手术操作较困难，有时颇难将 旁组织切除到满意的宽度，因此我们从 1992 年起对部分ba 期大菜花或内生颈管型 的宫颈癌采用新辅助化疗。妇科恶性肿瘤的血供多来自髂内动脉，髂内动脉灌注的区域较 集中，因此子宫、阴道及其宫旁组织可获得较高的药物浓度。经髂内动脉化疗的局部药物 浓度较静脉化疗增高 5 倍;顺铂进入体内有游离型和蛋白结合型两种。其抗癌作用主要是游 离型发挥的，静脉给药 75%92%为结合型，而动脉灌注时，顺铂大部分首先以游离型到 达肿瘤部位，提高了抗癌效果。因此，本研究 22 例病例均以动脉灌注给药，18 例用 Seldinger 法在电视直视下选择肿瘤的供养血管直接给药，4
13、 例采用腹壁下动脉插管放置皮 下埋植式储液器多次给药。化疗方案为 DDP7080mg/m 2 ，丝裂霉素 6mg，阿霉素 40mg/m 2 及 5-FU1000mg，共 30 个疗程（12 例 1 个疗程，9 例 2 个疗程，1 例 3 个疗程） ， 除 3 例肿瘤无变化外，19 例肿瘤明显消退，临床总有效率达 86.3%。与文献报道相似 5 。本研究 22 例患者化疗后有 19 例成功地进行了广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术， 化疗后手术率为 86.3%，文献报道化疗后手术切除率为 78%95% 68 。术后有 4 例患者因淋巴结转移追加放射治疗，术后放疗率为 21%。术后行辅助放疗的例数明
14、显减少， 这样既减轻了患者的经济负担，又明显提高了患者的生存质量。因为放射治疗不仅会引起 卵巢失功及阴道纤维化，还会引起放射性直肠炎及放射性膀胱炎，甚至膀胱阴道瘘及阴道 直肠瘘。在行手术病例中无一例出现与手术有关的并发症，术中平均出血量为 780ml（5001600ml） ，与较早期病例比较均未增加。而文献报道平均出血量为 1000ml 左 右 9 。22 例患者均未发生与穿刺和插管有关的并发症，接受化疗后最常见的反应是恶心、呕 吐，占 86.4%，但程度均较轻为 G1G2 级，骨髓抑制亦是较常见的化疗不良反应，中至 重度骨髓抑制（G2G4 级白细胞减少、血小板减少及 G3 级贫血）67.9%
15、，无明显肝、肾功能的改变，毒性反应均低于文献报道 6 。表明术前介入化疗不但可行、有效，而且 化疗反应小，易于被患者所接受。由于经过化疗后残留的肿瘤细胞可能耐受放射治疗，如经新辅助化疗肿瘤未获缓解而 行放射治疗，与手术组相比，其预后差 10 。因此，为了更大程度获益于新辅助化疗 联合广泛子宫切除术，须做出努力为患者创造手术条件。根据文献荟萃分析结果，先期化疗加子宫广泛切除术与放化疗同步治疗相比，其效果 相似，但是这些资料中所用药物均是顺铂联合一些目前看来效果很一般的药物如长春新碱 和博莱霉素等，而不同的药物其有效率在 47%88%范围，而目前顺铂联合如紫杉醇、伊 立替康（irinotecan）
16、 、长春瑞滨（vinorelbine）和健择，其有效率均偏向于上述范围的高值 3 ，如果能使用更有效的药物，设计更合理的治疗方案，能使更多的患者得到完全缓 解或部分缓解而获得手术机会，使部分中晚期患者延长生存时间并提高生活质量。 【参考文献参考文献】 1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. http:/ 2010(1
