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1、主诉：主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于 20 字，尽可能写出特征）现病史：现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。既往史：既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“
2、高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。系统回顾：系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5 岁以下不需要写既往史）头颈五官：头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。循环系统：循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。泌尿生殖系统：泌尿
3、生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。造血系统：造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。内分泌与代谢系统：内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。肌肉与骨关节系统：肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。神经系统：神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。精神状态：精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。个人史：个人史：1、出生并居住于原籍，否认到过疫区，否认疫水接触史，
4、生活条件一般，文化程度，2、从事职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认（有）烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。（小儿）个人史：出生史：系 GxPx，足月顺产，于医院新法接生，出生体重3.5kg，出生后马上哭，否认产伤，新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养，6 个月开始添加辅食，12 个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：2 个月抬头，6 个月会坐，6 个月出第一颗牙，1 岁会走，1.5 岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、白百咳、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。月经史：月经史：初潮年龄（行经天数）/（月
5、经周期）LMP 年月日（或绝经年龄）。经量中，色暗红，无血块，无痛经史；婚育史：婚育史：岁结婚，爱人现年岁，关系和睦，GxPx，足-早-流-存），育有子女，母子体健。家族史：家族史：父母已故，死因不详，有兄妹，均体健。、否认家族中有相同疾病，2、否认家族中有结核、肝炎等传染病，3、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或家族性疾病。（否认相同疾病及结核、心脏病等病史。）体体 格格 检检 查查 T，P，R，BP（5 岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2 岁以下），SPO2（危重心电监护病人）一般情况：一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体
6、合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发分布正常。淋巴结：淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大。头部：头部：头形正常，发黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 3-4mm，对光反射、集合反射灵敏/存在/消失。耳：耳：耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛，听力佳。鼻：鼻：外形正常，鼻腔通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口
7、腔：口腔：唇红，粘膜无溃疡，无苍白出血点（无 koplik 斑），腮腺导管口无脓性分泌物，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部：颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，（肝颈静脉回流征阴性），甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸部：胸廓对称无畸形。乳房正常对称，无硬结。（男：无男乳女化。）（女：胸式呼吸为主，呼吸节律规整。）肺脏：肺脏：视诊：视诊：呼吸频率 12-20 次/分，节律规整，两侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：触诊：两侧胸廓扩张度均等，两侧语震无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下界位
8、于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛下角线第 10 肋间，肺下界移动度约 6-8cm。听诊：听诊：呼吸音清晰，节律规整，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音共振无明显增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏：心脏：视诊：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5-1cm，搏动范围直径约 2.0-2.5cm触诊：触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊：叩诊：心脏相对浊音界如下，心界不大。（3 岁以上扣心界）右侧（cm）肋间左侧（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9左锁骨中线距前正中线 8-10cm。听诊：听诊：心率 60-100 次/分
9、，心律齐，无额外心音，（青少年 A2P2）/（成年人A2=P2）/（老年人 A2P2），各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：桡动脉：脉率 X 次/分，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，搏动有力，血管壁弹性正常。周围血管征：周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：腹部：视诊：视诊：无膨隆，（男：腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊：触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛，无振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及。（肝于锁骨中线上肋下 2cm，剑突下 2cm 可触及，质软，边锐，无压痛，表面光滑；脾于肋下 3cm 可触及，质中等硬度，边锐，有压迹，表面光滑；胆
10、囊未及，胆囊区无压痛，Vurphy sign 阴性；右肾下极触及，无压痛及包块；膀胱未触及。于右下腹可触及一包块；大小、质地、表面情况、边界、压痛、活动度）叩诊：叩诊：轻度鼓音。胃泡鼓音区（Tranbe 区）存在，肝浊音界存在，肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：听诊：肠鸣音 4-5 次/分，脐周未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。外生殖器：外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉
11、萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关机活动不受限。神经反射：神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、肱三头肌、桡反射，膝腱及跟腱反射正常。未引出 Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim 征、（Gorden 征、Chaddock 征）Kernig 征、Brudzinski 征。专专 科科 情情 况况 辅辅 助助 检检 查查 检查（时间，医院）示：XXX摘摘 要要 患者 XXX，男，X 岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX 时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：T，P，R，BP（5 岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2 岁以
12、下），SPO2（危重心电监护病人），胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。初步诊断：1、XX诊断依据及拟诊讨论：诊断依据及拟诊讨论：1、 流行病学资料；（可略）2、 症状；（主诉）3、 既往史；（导致其他诊断的病史）4、 体检；5、 辅助检查；根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX 病。可同时写多个诊断鉴别诊断：（与第一诊断的鉴别）鉴别诊断：（与第一诊断的鉴别）1、 XX 病：因（临床表现、辅助检查）易与 XX 诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做 XX 检查排除之）。2、 同上（一两个即可）诊疗计划：诊疗计划：1、 饮食，X 科护理常规，X 级护理。2、 完善 XX 检查以确定诊断，了解病情发展及有无并发症。3、 相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）
