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1、1高血压防治方案高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下,由卫生行政部门组织协调,各级疾病预防控制机构实施管理和评价,综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训,社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源,掌握社区慢性病及其相关危险因素流行情况,按照本方案的技术要求,落实社区慢性病预防和控制工作。第一章第一章 目的和目标目的和目标一、目的一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,创造社区支持性环境。(二)通过明确高血压社区防治的具体措施,规范社区高血压防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便
2、可及的高血压防治服务,降低医疗费用上升的趋势,评价防治效果。(三)探索以社区卫生服务为基础,从群体防治着眼,个体服务入手,采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的慢性病防治模式,建立科学、规范、系统的高血压防治体系。(四)建立当地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调;疾病预防控制机构管理与评价;综合医院协助确诊,制定个体化治疗方案,提供技术支持;社区卫生服务机构随访管理,形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。(五)健全社区高血压防治队伍,规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员慢性病防治行为,加强能力建设,提高
3、社区高血压防治水平,预防和控制高血压及其并发症,提高社区高血压患者生活质量。二、目标二、目标(一) 加强社区健康教育和健康促进,普及全人群高血压的防治知识,提高入群的健康意识,控制行为危险因素。 (二) 利用各种方式,早期发现高血压患者,提高高血压的早诊早治率。(三) 加强社区高血压患者的随访管理,提高高血压患者的规范管理率和控制率,提高高血压患者自我管理的知识和技能,减少或延缓心血管事件等并发症的发生。2(四) 识别高血压高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生。(五) 加强社区高血压预防控制的能力建设,提高医务人员高血压防治的理论和技能,完善社区高血压管理的模式。
4、第二章第二章 组织机构及职责组织机构及职责在慢性病社区综合防治实践中,强化政府在社区卫生服务中的职责,由当地政府领导,卫生行政部门组织协调,疾病预防控制机构实施管理和评价,与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻媒体等相关部门共同参与与协作。一、卫生行政部门一、卫生行政部门领导、组织和协调社区的慢性病防治工作,发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作, 落实保障慢性病社区综合防治工作经费，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容,评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。二、疾病预防控制机构二、疾病预防控制机构( (一一) )省疾病预防控制机构省疾病预防控制机构1.
5、组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；2.对市(地区)疾病预防控制机构进行业务指导和相关培训；3.在卫生行政部门的组织领号下,负责组织全省社区高血压防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估；4.及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依据。( (二二) )市市( (地区地区) )疾病预防控制机构疾病预防控制机构1.负责本市(地区)的高血压社区综合防治工作,根据全省计划安排,制定本市(地区)年度工作计划并组织实施；2.对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3.负责全市(地区)社区高血压防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估
6、；4.及时收集、整理、分析本市(地区) 高血压防治工作实施情况,研究防治策略,为3制订相关政策提供依掘。( (三三) )区区( (县县) )疾病预防控制机构疾病预防控制机构1.负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；2.对社区卫生服务机构(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术；3.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通,制定或调整高血压防治的策略；4.对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；5.收集、整理和分析本区(县) 高血压防治工作实施情况,发现问题及
7、时反馈,及时调整防治方案,协调解决防治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构三、社区卫生服务机构( (乡镇卫生院乡镇卫生院) )负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。1.掌握社区高血压、危险因素分布的基本情况,根据全区(县)计划安排,制订和落实本社区高血压防治的实施计划；2.开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握高血压防治知识,转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；3.通过对 35 岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；4.建立高血压患者管理信息库,
8、对高血压患者进行分级和危险因素分层,同时对病情和管理效果进行评估；5、对高血压患者实施分级分层随访管理,并为患者开具健康处方；6.督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一步治疗；7.早期发现高血压患者的危急和疑难情况,并及时转到上级医院进行救治；8.对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。四、综合医院四、综合医院41.贯彻 35 岁以上人群首诊测血压制度,加强医疗机构机会性筛查的管理,为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；2.接受社区卫生服务机构(乡镇卫生院)转来的急症或疑难
9、重症的高血压患者的诊断和救治,并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社区管理；3.为社区卫生服务机构(乡镇卫生院)医务人员提供技术指导与培训；4.与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构(乡镇卫生院)协调开展工作。五、健康教育部门五、健康教育部门1.为开展社区慢性病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；2.探索社区慢性病防治健康教育的方法,并研究、开发和制作健康教育的材料；3.组织开展慢性病防治的健康教育、健康促进活动；4.为社区人群提供慢性病防治知识和技能的指导。第三章第三章 患者的发现和登记患者的发现和登记一、目的一、目的早诊断、早治疗和及早管理高血
10、压患者,尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害程度。二、发现渠道二、发现渠道(一)机会性筛查:1.就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；2.社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。(二)重点人群筛查:1. 35 岁以上患者首诊测血压，各医疗机构（包括社区）门诊对首诊就诊的 35 岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；2.高危人群筛查:除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区,可选择在
11、 35 岁以上成人中开展筛查,对于检出的高血压患者应进行登记和随访。(三)人群健康档案的建立:通过建立人群健康档案时的检查和询问,发现高血压患5者。(四)健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。(五)收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。三、登记三、登记(一)对象对确诊的不同慢性病患者,应及时建立相应的社区慢性病患者登记表和管理卡。(二)内容(可选择)1基本信息:姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；2病史:现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为(饮食、
12、运动、吸烟、饮酒等)等；3体检:测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查:血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查:肺部干湿罗音；腹部检查:腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统检查:神经系统损害等；4辅助检查:血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(也可从患者最近病史记录中摘录信息)；5诊断和治疗情况:诊断和临床分级分型,饮食、运动、药物处方和随访管理计划。第四章第四章 患者的随访管理和转诊患者的随访管理和转诊一、目的一、目的1监测血压、其它危险因素以及并存相关疾病的变化；2评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从
13、性，使血压稳定维持在目标水平以下；3有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高您者生命质量,延长寿命；64合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理二、患者随访管理(一)原则l社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；2根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；3社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定
14、个体化随访管理方案；4对于每一例登记管理的高血压患者,应建立社区高血压患者管理卡(首页)(附件 1),由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；5社区医生在随访时,应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效,认真填写社区高血压患者管理卡(随访记录单),同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情,包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况,了解控制血压的重要性,了解终生坚持治疗的必要性；6对所有高血压患者,包括给予药物治疗的患者,均应进行健康教育,建议其按照健康教育处方,采取非药物干预措施,改变不良生活方式；7综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的
15、治疗方案,待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；8社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。(二)内容1血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；2健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能；3药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有7效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；4督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能
16、检查和眼底检查。发现。书者出现靶器官损害可疑情况时,应及时督促患者去医院进一步检查。(三)要求1.一级管理(1)管理对象：男性年龄9 个月)；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下(6 个月-9 个月)；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg 以下(6 个月)。9四、转诊四、转诊(一)原则1确保患者的安全和有效治疗；2尽量减轻患者的经济负担；3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。(二)转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者,应由社区卫生服务机构转出,进入综合医院进行诊断和治疗。1初次就诊怀疑高血压,社区卫生服务机构不能诊断的患者,应该立即转到上级医院确诊。2在社区管理的高血压患者,当出现以下情况时,应及时填写社区高血压患者转诊单(附件 4),将患者转到上级医院就诊。(1)经过饮食和运动治疗,血压控制不能达标,需要开始药物治疗；(2)规律药物治疗 23 个月,降压效果不满意者；(3)血压控制平
