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1、医疗质量管理 十二项核心制度一 、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、 抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时， 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并 认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多 科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织
2、会诊。危重症患者如需检查、住院或 转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊 医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住 科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师） 、主治医师和住院医 师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师 （副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24
3、小时 负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任 医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者 并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、 处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器 材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容： （1
4、）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时 巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医 嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动 征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 （2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及 治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述； 检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治 疗效果。 （3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入
5、院、重危患者的 诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽 早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括： 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、
6、参加人员发言、讨论 意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分钟 内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。 3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、 手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任 或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。 通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务
7、水平。 4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科 间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应 在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取 会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或 某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政 （务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请 人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务
8、）科或申请会诊科室 主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明 确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分 析和讨论，原则一年举行2 次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管 理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊 管理暂行规定 （卫生部 42 号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期 培
9、训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常 上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或 书面告知病危并签字。 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无 误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人 员应当在抢救结束后 6 小
10、时内据实补记，并加以说明。 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定” ，即定数量、定地 点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度执行河南省三级医院手术分级管理规范（试行） （豫卫医2005118 号） ，其他医院参照 执行。1、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： （1）四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 （2）三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； （3）二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； （4）一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
11、2、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格 及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 （1）住院医师 （2）主治医师 （3）副主任医师：（a）低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内。 （b）高年资副主任 医师：担任副主任医师 3 年以上。(4)主任医师 、各级医师手术范围 1、住院医师：在上级医师指导下，有条件地开展四类手术。 2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。 3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一 类手术。 4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类
12、手术，在主任医师指导下，开展一类手术。 亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索 性科研项目手术。 四、术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签 字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况 下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总 值班汇报，不得延误抢救时机。 （1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同
13、一患者因并发症需再次手术的； （3）高风险手术； （4）本单位新开展的手术； （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； （7）外院医师来院参加手术者属异地行医，必须按中华人民共和国执业医师法有关规 定办理相关手续。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 2、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发 生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（
14、需本院主管医师 负责谈话签字） ；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要 求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 4、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及 有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。 2、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科 派人参加。 3、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治
15、及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊 断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 4、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。九、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊 号） 。 （2）执行医嘱时要进行“三查七对“：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂 量、时间、用法、浓度。 （3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得 使用。 （4）给药前，注意询问有无过
16、敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药 要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （5）输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。2、手术室 （1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术 部位（左、右） 。 （2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、 麻醉方法及麻醉用药。 （3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 3、药房 （1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处 方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注 意事项。 4、血库 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、
