《段抬高型急性冠脉综合征 (nste-acs) 患者管理指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《段抬高型急性冠脉综合征 (nste-acs) 患者管理指南（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。一、前言一、前言美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，
2、旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。二、了解二、了解 ACSACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。图 1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演
3、变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。三、初始评估与治疗三、初始评估与治疗1、临床评估和初步评价、临床评估和初步评价（1）I 类推荐疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据
4、等级：B）疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb 类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）2、NSTE-ACS 鉴别诊断鉴别诊断（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）肌肉
5、骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）精神障碍其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3、早期风险分层、早期风险分层（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层推荐内容推荐内容推荐类别推荐类别证据等级证据等级对于症状显示为 ACS 的患者，应快速确定 ACS 的可能性，在设备到手 10min 之内行 12 导联 ECG 检查。IC对于初始无诊断性 ECG 结果但有症状的患者，每隔 15min 到 30min 行 ECG 检查IC对所有症状符合 ACS 的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)IA对于症状显示为 ACS 的患者，症状发生的时候和 3h-6h 后，行心肌肌钙蛋白检测（(cT
6、nI or cTnT)IA运用风险评分评估NSTE-ACS 患者预后IA合理利用风险分层模式制定治疗方案IIaB对于初始无诊断性 ECG 结果但有中/高风险 ACS 的患者，需补充做 V7、V8、V9 导联IIaB对于初始无诊断性 ECG 结果但有中/高风险 ACS 的患者，可以考虑持续采用 12 导联 ECG 进行监控IIbB对于疑似 ACS 的患者，可以考虑用 BNP 或 NTpro-BNP 评估风险IIbB（2）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级诊断对于所有疑似 ACS 的患者，症状发生的时候和 3h-6h 后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or
7、 cTnT)IA对于有心电图和/或中/高风险 ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h 后再检测肌钙蛋白水平IA症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值IA运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB 和肌红蛋白都无益于诊断 ACSIII：无益A预后肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后IB对于 MI 患者，每隔 3-4d 重测 1 次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况IIbB可考虑检测 BNP，进一步了解预后IIbB四、早期医院护理四、早期医院护理对于有 NSTE-ACS 相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一
8、步演变成心梗和死亡。1、规范化的内科药物治疗、规范化的内科药物治疗早期医院护理的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级氧气氧气仅在氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时，行辅助供氧IC硝酸酯类药物硝酸酯类药物若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每 3min1 次，共 3 次，接着再评估静脉硝酸甘油（IV NTG）的需要IC出现持续缺血、HF 或高血压，行 IV NTGIB若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁止使用硝酸酯类药物III:有害B镇痛治疗镇痛治疗若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大，可考虑行 IV 硫酸吗啡IIbB对于住院治疗的 NSTE-ACS 患者，使用 NS
9、AIDs 药物（除了阿司匹林）会增加MACE 的风险，故不应早期使用，住院期间终止给药III:有害B-受体阻滞剂受体阻滞剂在无 HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下，争取在第 1 个小时内早期口服 -受体阻滞剂IA若伴随出现 NSTE-ACS、稳定型 HF 和收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂IC对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用意义IC对于 LV 功能正常的 NSTE-ACS 患者，可以考虑持续用药IIaC当出现休克的高危因素时，使用 Iv 给药有风险III:有害B钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 CCBs若复发缺血症状，则行非二氢砒啶
10、类 CCBs 治疗，禁忌症为 LV 功能不全、心源性休克风险增加、PR 间期0.24s 或者 2 度/3 度房室传导阻滞（无起搏器）IB在无相关禁忌症情况下，使用 -受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗IC若出现缺血症状，但服用 -受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用，则给予 CCBs 治疗IC对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效 CCBs 和硝酸酯类药物IC在无 -受体阻滞剂的情况下，禁止使用释剂型硝苯地平III:有害B胆固醇治疗胆固醇治疗对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗IA行空腹血脂检查，最好是在 24h 之内IIaC2、对确诊或疑
11、似、对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板患者行初始抗血小板 / 抗凝治疗的推荐内容概要抗凝治疗的推荐内容概要推荐内容剂量和特殊禁忌症推荐类别证据等级阿司匹林起病后尽快给予所有无禁忌症的 NSTE-ACS 患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片162 mg325 mgIA无限期使用阿司匹林维持剂量81 mg/d162 mg/dIAP2Y12抑制剂抑制剂无法应用阿司匹林的患者，应给予负荷剂量的氯吡格雷治IB疗，并继以每日维持剂量治疗IB负荷剂量 300-600mg 后以75mg/d 维持IB对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗 12
12、 个月-氯吡格雷-替卡格雷负荷剂量 180mg 后以90mg/d 维持IB对于行 PCI 冠脉支架手术的患者，维持 P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）至少 12 个月IB对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者，替卡格雷优于氯吡格雷IIaBGP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂对接受早期侵入性治疗和DAPT 治疗，且无中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用GP IIb/IIIa 抑制剂优先考虑依替巴肽或替罗非班IIbB非口服的抗凝和纤溶治疗住院期间或 PCI 术后给予皮下注射（SC）依诺肝素每 12 h 皮下注射 1 mg/kg（肌酐清除率30mL/min 的患者减少剂量至
13、1 mg/kg/d），初始 IV 剂量为 30mgIA仅对行诊断性血管造影或 PCI 的患者给予比伐卢定治疗负荷剂量为 0.10 mg/kg（遵循 0.25mg/kg/h），对同时DAPT 治疗的患者仅限临时应用 GPIIb/IIIa 抑制剂治疗IB住院期间或 PCI 术前给予皮下注射磺达肝素每日 2.5 mgIB当 PCI 术后应用磺达肝素治疗时，附加抗凝治疗降低 IIa因子活性IB给予 IV UFH48h 或者持续到行 PCI初始负荷剂量 60IU/kg (最大 4000 IU)，初始输注12 IU/kg/h (最大 1000IU/ h)IB对于 NSTE-ACS 患者不推荐使用静脉纤溶治
14、疗III:有害A五、心肌血管重建五、心肌血管重建关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择（PCI 或 CABG）等的指南推荐，已经发布在 2011 年 PCI指南、2011 年 CABG 指南和 2012 年稳定型缺血性心脏病指南，本文不再赘述。2014 年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。其中，稳定型缺血性心脏病和 NSTE-ACS 患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS 患者更适合采用血管重建治疗。因为 ACS 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS 患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。在血管重建术式的选择上，也存在许多影响因素。
15、一般而言，多血管疾病的范围和复杂程度越大，CABG 的预后会比多血管 PCI 的预后更好一些。六、后期医院护理、出院以及出院后的护理六、后期医院护理、出院以及出院后的护理NSTE-ACS 患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力，根据情况调整治疗方案，纠正不良生活方式和危险因素。有 NSTE-ACS 症状的患者即高危人群，后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。一般而言，即使患者出院，住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持，而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗
16、方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD 的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：1.A阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂2.B降压、- 受体阻滞剂3.C戒烟、降低胆固醇4.D合理饮食、控制糖尿病5.E运动、教育七、特殊病患群体七、特殊病患群体特殊病患群体的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级老年老年 NSTE-ACS 患者（患者（75 岁）岁）对于老年患者（75 岁），合理应用药物治疗、早期侵入性治疗和血管重建治疗IA个体化药物治疗，根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量，减少各种原因引起的不良事件IA制定以老年患者为中心的治疗方案，充分考虑患者的个人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命IB应用比伐卢定加普通肝素，有着近似于GP IIb/IIIa 的效果，且出血风险较低IIaB血管重建治疗更适合选用 CABG，特别是有糖尿病和多血管病变的患者，有利于提高生存率，减少心血管疾病事件IIaB心衰（心衰（HF）患者）患者和无 HF 患者的风险分层指
