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1、呼吸机相关性肺炎预防管理的呼吸机相关性肺炎预防管理的呼吸机相关性肺炎预防管理的呼吸机相关性肺炎预防管理的 质量改进质量改进质量改进质量改进佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院 Lqci 13702553620 李绮慈李绮慈广东省重症医学年会2013主要内容主要内容项目监控背景项目监控背景预防措施与监控方法预防措施与监控方法持续质量改进持续质量改进小结小结小结小结广东省重症医学年会2013项目监控背景项目监控背景脱机拔管48小时内机械通气48h以后新发生的 肺实质性 感染炎症 （VAP）新发生的 肺实质性 感染炎症 （VAP）定义定义广东省重症医学年会2013项目监控背景项目监控背景患者相关性
2、因素患者相关性因素基础疾病基础疾病 免疫抑制免疫抑制 COPDCOPD ARDSARDS 体位体位 意识水平意识水平 气管插管气管插管 镇静药物抗生素镇静药物抗生素设备相关性因素设备相关性因素气管插管气管插管呼吸机管路呼吸机管路鼻饲管鼻饲管插管12 h生物膜形插管12 h生物膜形成口咽分泌物积存成口咽分泌物积存反流误吸反流误吸手卫生手卫生呼吸机冷呼吸机冷凝水倒流凝水倒流VAP危险因素吴玲玲，王吉平:呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略研究进展 上海护理 2012 年 1 月 第 12 卷 第 1 期70-72再次插管及误吸使再次插管及误吸使 VAP发生增加发生增加6倍倍人为相关性因素人为相关性
3、因素广东省重症医学年会2013项目监控背景项目监控背景国内 发病率约为10% 60% ， 致死率为 30% 60%国外 发病率约为9% 69% 致死率为 20% 71%美国4 000 美元/例 政府投入12 亿美元/年平均住ICU 增加 6.1d， 总住院日增加2 3 倍1 韩 芳，张武奎，孟明哲， ICU 呼吸机相关肺炎的诊断和治疗 中国医学工程第 20 卷第 2 期 2012 年 2 月P60 2 吴玲玲，王吉平,呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策上海护理 2012 年 1 月 第 12 卷 第 1 期70-71VAP高 发病率高 发病率广东省重症医学年会2013项目监控背景项目监控背景广
4、东省医院护理质量评价指南广东省医院护理质量评价指南(2010)广东省重症医学年会2013重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进 卫生部三级综合医院评审实施细则卫生部三级综合医院评审实施细则【】 1有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 3有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相 关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机 相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染 率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生 率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【】符合“”，并1有落实相关指标的具体措施，
5、并根据 相关指标的分析改进质量与安全管理。 2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合“”，并 持续改进有成效。4952 重症医学 科有质量 与安全管 理相关预 案、制度 与质量与 安全指 标，医院 与科室能 定期评 价，提出 持续改进 的具体措 施。需有成 效的持 续改进需有成 效的持 续改进质量质量/安 全相关 指标安 全相关 指标项目监控背景项目监控背景广东省重症医学年会2013? 落实手卫生落实手卫生? 床头抬高床头抬高30-45度度? 镇静患者执行每天唤醒计划镇静患者执行每天唤醒计划? 口腔护理口腔护理? 呼吸机冷凝水清倒呼吸机冷凝水清倒,气囊压力监测气囊压力监测?
6、声门下吸引，密闭式吸痰声门下吸引，密闭式吸痰? 使用中仪器及物表清洁使用中仪器及物表清洁/消毒消毒1V A P 预 防 护 理 集 束预 防 护 理 集 束预防措施与监控方法预防措施与监控方法广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法预防措施与监控方法目标监测管理目标监测管理目标监测管理目标监测管理VAP发生率发生率置管方式置管方式带机时间带机时间体温/血 气分析体温/血 气分析痰培养 胸片痰培养 胸片广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法预防措施与监控方法审核审核计算发生率，反馈结果计算发生率，反馈结果院感科收集基础数据收集基础数据/月底报院感科月底报院感科护士护士医生医生 诊断及上
7、报诊断及上报VAP病例病例OA反馈多团队的合作多团队的合作广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法预防措施与监控方法-收集基础数据广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法预防措施与监控方法病例 使用 日数感染 例数感染率 （1000日)病例使 用日数感染 例数感染率 （1000日)病例 使用 日数感染 例数感染率 （1000日)18476068000.04351227.670000.02027475967000.0462817.368922.91537771561734.93831744.464234.727小结2352234196731.512803728.9203152.56247
8、179467400.04431227.164811.51858275363400.04581532.862111.62169775161111.64011127.46310.018小结2502250191910.513023829.2190021.157上半年7204484388641.025827529.0393171.818178970662000.03821641.963623.13287670957723.54381329.760823.327911068960123.33731232.256711.826小结2752104179842.211934134.4181152.885100
9、68760623.33701643.260934.929119270662511.6384820.860211.7181211272063423.2342926.362123.216小结2042113186552.710963330.1183263.363(1-12月)105087017549131.7487114930.67574182.4267感染病 人（例 次）数月 份新 住 人 数原 住 人 数使用呼吸机深静脉留置尿管留置院感科每月反馈院感科每月反馈-2012年年ICU感染率感染率广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法预防措施与监控方法0102030405060708012345
10、6789101112010203040506070801234567891011122011年ICU感染率聚集性发生多重 耐药菌感染（胞 曼不动杆菌）聚集性发生多重 耐药菌感染（胞 曼不动杆菌）广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法预防措施与监控方法2009201020110510152025303540455020092010201105101520253035404550VAP年平均发生率较高水平上波动（年平均发生率较高水平上波动（）广东省重症医学年会2013?员工预防VAP的理念及技术？?手卫生的执行？?床头抬高30-45度依从性？?口腔护理质量？?呼吸机冷凝水清倒的及时性？?使用
11、中仪器及物表清洁/消毒质量？1V A P 发 生 原 因 ？发 生 原 因 ？持续质量改进持续质量改进原因分析原因分析广东省重症医学年会2013持续质量改进持续质量改进原因分析原因分析目标值循证依据发生例数 实际发生率不达标原因分析及纠偏 30-3530-35国外发生率 11.128 ，国内发 生率15.53 431 （2009年本 底40.38%）156国外发生率 11.128 ，国内发 生率15.53 431 （2009年本 底40.38%）15643.4343.43原因：可能与今年出现2次多重面药菌 （鲍曼不动杆菌）的散发及集束护理中 口腔护理质量及次数有待加强有关，纠 偏原因：可能与今
12、年出现2次多重面药菌 （鲍曼不动杆菌）的散发及集束护理中 口腔护理质量及次数有待加强有关，纠 偏（1）增加口腔护理次数（q8h）选用 0.2%洗必泰洗口液（1）增加口腔护理次数（q8h）选用 0.2%洗必泰洗口液（2）继续强化抬高床 头30-45度的措施落实。（3）加强手卫 生及物表清洁的监控。（4）呼吸机回路 积水的及时清倒，防止倒流入气道。 （5）全面推行密闭式吸痰。（6）同源 鲍曼多重耐药菌隔离（2）继续强化抬高床 头30-45度的措施落实。（3）加强手卫 生及物表清洁的监控。（4）呼吸机回路 积水的及时清倒，防止倒流入气道。 （5）全面推行密闭式吸痰。（6）同源 鲍曼多重耐药菌隔离98
13、%以 上898.30%达标.5%以下 2009年本底 平均90%20 2.25%达标.2011年ICU主要专科护理指标完成情况 项目VAP发生率 （）VAP发生率 （）使用呼吸机 患者卧位不 正确发生率患者口腔清 洁合格率 （%）主要原因主要原因广东省重症医学年会2013持续质量改进持续质量改进改进计划改进计划预防预防 VAP 的理念 ？的理念 ？还能做什么还能做什么？VAP预 防措施 技术执 行？预 防措施 技术执 行？平均年龄性别收治病种危重程度 预防护理平均年龄性别收治病种危重程度 预防护理无差异无差异广东省重症医学年会2013持续质量改进持续质量改进改进计划改进计划2012年年ICU专
14、科护理质量指标目标管理专科护理质量指标目标管理项目目标目标设置依据保障措施项目目标目标设置依据保障措施1.VAP预防培训2.增加口腔护理次数（q8h）3.强化无特殊禁忌的机械通气患者执行抬高 床头30-40度。防误吸或返流4.加强手卫生5. 清倒呼吸机回路积水，防倒流入气道。6.气管导管气囊的管理7.同源胞曼多重耐药菌感染隔离。 增加使用中机器/物表大消毒频率，2次/月。使用呼吸机患 者卧位不 正确发生 率（%）3%以下2009年本底平均 10%，2011年 2.25%1按护理指引患者口腔清洁 合格率 （%）98%2009年本底平均 95%2011年 98.3%1监护常规执行 2.每天抽查VA
15、P发生率 （）30-35国外发生率11.1 28 ， 国 内 发 生 率 15.53 431（ 2009 年 本 底 40.38% ， 2011年 43.43）广东省重症医学年会2013持续质量改进持续质量改进刷牙及冲洗法进行口腔护理的操作流程刷牙及冲洗法进行口腔护理的操作流程 1、目的：维持口腔清洁，提高病人舒适度，预防口腔感染，保持口腔正常功能， 观察口腔情况，降低呼吸机相关性肺炎的发生。 2、用物： （1）儿童牙刷 1、牙膏 1、水杯 1（盛 200ml 温开水） 、20ml 注射器 1、吸水管 1、塑料治疗巾 1、布治疗巾 1、电筒 1 （2）根据病人情况准备：开口器、压舌板、石蜡油、
16、碘甘油、棉枝、气管插管 病人另备：纱块 2、白扁带 1 3、操作流程及要点说明： 操作流程操作流程 要点说明要点说明 告知 1、操作目的、方法及必要的配合 2、口腔评估情况 评估： 1、病人病情、合作能力、口腔情况 2、气管插管病人评估：管道刻度、导 管 固 定 情 况 、 气 囊 压 力 ( 保 持 在 25cmH2O 以上) 准备 1、用物 2、清理呼吸道和口腔的分泌物 3、体位：病情允许取坐位或半坐卧位， 头偏向一侧或侧卧位 4、负压吸引连接吸水管 1、牙刷和牙齿呈 45 度角，上下轻刷， 在牙齿咬合面前后轻刷， 每个刷牙位置 至少应轻刷 10 次，每次刷牙时间 2-3 分钟 2、动作轻柔，避免损伤牙龈及粘膜 3、气管插管患者先将插管移至近侧， 清洁对侧，后将插管移至对侧、清洁近 侧，以清洁口腔各面 4、注意观察患者生命体征、有无呛咳、
