脊髓损伤后膀胱功能的康复护理进展

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1、 -.脊髓损伤后膀胱功能的康复护理进展脊髓损伤后膀胱功能的康复护理进展刘珍红、龚海蓉、李冬秀关键词：脊髓损伤；膀胱功能；护理膀胱功能障碍是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后最常见的并发症， 其中尿潴留，尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是 引起截瘫患者死亡的重要原因1。为此，积极发展对 SCI 后患者膀胱功能的康 复护理，利用残存功能使患者开始最大程度地自理，提高截瘫患者的生活质量， 降低死亡率具有十分重要的意义。 1. SCI 后膀胱功能的改变 排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神 经的支配，在脊柱第 9 胸椎以上各段骨

2、折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢， 而形成上运动性神经元损伤性膀胱。第 9 胸椎以下椎骨骨折可损伤 T12-S2-4脊髓 节段内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI 患者有 85%于伤 后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性 尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍。由于易并发尿路感染，加之膀胱 内压增高引起尿液的膀胱-输尿管返流，最终造成肾功能衰竭2。 2. SCI 后膀胱功能障碍对患者的影响 2.1 尿路感染 SCI 患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路 感染（catheter associated with urinary

3、 tract infections,CAUTI） ，是脊髓损伤的最 常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。因此，积极重建膀胱功 能，预防泌尿系统感染的发生，是 SCI 康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤后 膀胱功能障碍导致反复大量残余尿形成，其内积存大量的沉渣、脱落上皮细胞 及细菌。另外，膀胱过度膨胀使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自 身的抗菌能力，加剧尿路感染的产生3。闫金玉等4研究发现脊髓损伤后神经源 性膀胱造成的膀胱输尿管返流是造成泌尿系统感染的最危险因素。也有人提出 不同的观点，毛容秋5对 140 例脊髓损伤的患者进行 logistic 分析后发现，脊髓 损伤程度、尿管

4、留置时间是脊髓损伤住院患者康复期尿路感染发生的独立危险 因素P100ml 的患者，它 能使膀胱规律性定期充盈和排空而达到接近生理性的状态，防止膀胱过度充盈 和泌尿系感染。同时，经培训后，患者和家属导尿的无菌操作技术及泌尿系感 染率和护士导尿效果无明显差异18。因此 CISC 已成为神经源性膀胱功能障碍 治疗的主要选择19。但 CISC 要求以病人的膀胱安全容量（即膀胱内压力达到 40cmH20）及残余尿量来确定导尿的时间，因此正确选择间歇导尿的时机频率 尤为重要20。为使每次导尿尽可能达到最大膀胱安全容量而减少导尿的频率， 高丽娟21建议选择便携式 B 超构成的膀胱容量测定仪进行检测，使导尿次

5、数减 少防止膀胱过度膨胀，防止膀胱的肌源性损害，帮助膀胱建立自主性排尿节律。3.2.3 电刺激1976 年英国的 Brindley 在动物研究成功的基础上成功地将 Brindley 骶神经 前根刺激器应用于人体，依靠电刺激 S2-4前根及膀胱顺应性提高，85%以上的 患者可以获得自主控制性排尿，有效根除尿失禁，残余尿量均有明显减少，同 时也解除了膀胱的高张状态，提高了膀胱的顺应性，使尿液逆流得以根除，患 者术后泌尿系统感染显著降低。目前，Brindley 不能进行选择性刺激，膀胱逼 尿肌和尿道括约肌同时收缩后的排尿是不正常的。同时，由于有效的电刺激参 数和各种评价治疗效果的试验尚无标准化，合适

6、的电刺激部位也有待进一步去 发掘印证，其长期治疗的随访结果以及后期有哪些并发症也无系统的报道分析。 电极是否一定要植入、表面电极的数量是否足够等，使电刺激治疗的方法还有 待进一步的改进22。 3.2.4 直立床训练直立床是根据患者躯体、肢体的控制和承受能力在 00-900内随意调节站立 角度，使患者逐渐适应由卧位到直立位的体位变化。一般术后 2 周左右就可以 进行直立床训练。直立床训练对改善脊髓损伤患者膀胱排尿功能和防治泌尿系-.统感染有明显的治疗作用，可能是因为：站立有利于尿液由肾脏经输尿管向 膀胱引流，预防尿液逆流。站立时配合腹式呼吸训练有利于改善内脏包括膀 胱的血液循环。站立有助于缓解尿

7、道括约肌的挛缩。站立可以增加各种深 浅感觉包括植物性感觉的输入，有助于重建排尿反射机制。站立训练增强患 者康复的信心23。 3.2.5 饮水计划实施 IC 时要严格控制用水量，以定时排尿。每日2000ml，避免使用利尿 饮品，早、中、晚各饮 400ml(包括饮食水分、中药、饮料)，两餐之间饮水 200ml，要求均匀摄水 125ml/h。避免短时间大量饮水。20:00-6:00 不饮水。艾 艳24根据香港医管局新界东联网大埔医院饮水计划表结合内地饮水饮食习惯修 改后，要求患者晨起至 20:00 每隔 2h 饮水 200-250ml，饮用时应在半小时内缓 慢饮入。通过制订饮水计划并督促患者自己记录

8、出入量，能有效地让患者参与 膀胱功能训练，提高患者的积极性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的 舒缩状态，防止尿量过多或过少，有利于膀胱功能的恢复。 3.2.6 其他耻骨上扣击排尿和 Crede 手法排尿由于不安全的原因已经在很大程度上被 废弃。视觉生物反馈训练法、容量感觉训练法等是一种心理-生理治疗新模式， 能够调动患者的主观能动性25。还可以运用外科手术在患者身上建立“皮肤-脊 髓中枢-膀胱” “膝腱-脊髓中枢-膀胱人工反射弧”等经神经途径建立的新反射弧， 通过体神经发出的冲动可以引起自主神经所支配的器官产生相应的功能，从而 使膀胱功能得到重建26。同时根据尿动力学结果显示，有选择地配合

9、使用各种 辅助方法，寻找其他扳机点（扣击耻骨上区、摩擦大腿内侧） ，促使出现自发性 排尿反射27。 4 展望 SCI 患者的膀胱管理是减少患者尿路感染、保持泌尿器官形态和功能的重 要环节。对脊髓损伤后膀胱功能的康复护理有不同的方法，但哪种方法是最佳 目前还尚未确定；患者共同关心的是对神经性膀胱的治疗方案及其生活类型， 采取综合的康复治疗方法和各种正确的康复护理更有利于脊髓损伤后膀胱功能 的恢复，使病人减轻痛苦，最终尽可能多的生活自理能力，尽早地回归家庭， 回归社会参考文献1 Moy MT.Amesters D.Urimary tract infention in clients with sp

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