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1、1第一篇第一篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 第二章第二章 急性上呼吸道感染和急性气管急性上呼吸道感染和急性气管- -支气管炎支气管炎 第一节第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒， 少数是细菌。 【病因病因】 急性上感约有 70-8O由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病 毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。另有 2O-30 的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以 口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性
2、杆菌。 【临床表现临床表现】 临床表现有以下类型： （一）普通感冒（一）普通感冒 （二）急性病毒性咽炎和喉炎（二）急性病毒性咽炎和喉炎 （三）急性疱疹性咽峡炎（三）急性疱疹性咽峡炎 （四）急性咽结膜炎（四）急性咽结膜炎 （五）急性咽扁桃体炎（五）急性咽扁桃体炎 【实验室检查实验室检查】 （一）血液检查（一）血液检查 因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒 细胞增多和核左移现象。 （二）病原学检查（二）病原学检查 因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。需要时可用免疫荧光法、酶联 免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离
3、鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以 指导临床用药。 【诊断诊断】 根据鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部 X 线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情 况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴 别。 【治疗治疗】 由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治 继发细菌感染。 （一）对症治疗（一）对症治疗 对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时适 当加用解热镇痛类药物。 （二）抗菌药物治疗（
4、二）抗菌药物治疗 除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，否则无需使用抗菌药物。 （三）抗病毒药物治疗（广谱抗病毒药：（三）抗病毒药物治疗（广谱抗病毒药：利巴韦林和奥司他韦） （四）中药治疗（四）中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。 【预防预防】 重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养。避免受凉和过度 劳累，有助于降低易感性，是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时 应戴口罩，避免在人多的公共场合出人。 第三章第三章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 第一节第一节 肺
5、炎概述肺炎概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 【病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理】 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和 全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：空气吸人；血行播散；邻近感 染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸人 环境中的致病菌引起。 【分类分类】 （一）解剖分类（一）解剖分类21大叶性（肺泡性） 肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn 孔）向其他肺泡扩散，致
6、使部分肺 段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 2小叶性（支气管性） 肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于 其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡 萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。X 线显示 为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌
7、等引起。累及支气管壁 以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X 线通常表 现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。 （二）病因分类（略）（二）病因分类（略） （三）患病环境分类（三）患病环境分类 1社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 人院后平均潜伏期内发病的肺炎。2医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处 于潜伏期，而于人院 48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。 【临床表现临床表现】
8、 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸 道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有 发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊 浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸 音减弱。 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 肺炎的诊断程序包括： （一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度（二）评估严重程度 其重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需
9、要血管收缩剂治疗。次要标准： 呼吸频率30 次分；氧合指数（PaO2FiO2）250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症 （BUN20mg/dL）；白细胞减少（WBC A2，三尖瓣区可出现收缩期 杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静 脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。 （二）肺、心功能失代偿期（二）肺、心功能失代偿期 1呼吸衰竭 （1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志 恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。 （2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水
10、肿等颅内压升高的表现。 腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。 2右心衰竭 （1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。13（2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒 张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭 的体征。 【实验室和其他检查实验室和其他检查】 （一）（一）X X 线检查线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其 横径与气管横径比值1.07；肺动脉段明
11、显突出或其高度3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征； 右心室增大征（图 2-9-1 ） ，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。 （二）心电图检查（二）心电图检查 主要表现有右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴+90。 、重度顺钟向转位、RV+ SV1.O5mV 及 肺型 P 波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在 V、V甚至延至 V3， 可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的 QS 波，应注意鉴别。典型慢性肺心病的心电图表现见图 2-9-2。 （三）超声心动图检查（三）超声心动图检查 通过测定度右心室流出道内径（30
12、mm） ，右心室内径（20mm） 、右心室前壁的厚度、右心室内径比值（50mmHg 时，表示有 呼吸衰竭。 （五）血液检查（五）血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增 高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 （六）其他（六）其他 肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素 的选用。 【诊断诊断】 根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心 功能不全，如 P2A2、颈静脉
13、怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X 线 胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。 【治疗治疗】 （一）急性加重期（一）急性加重期 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并 发症。 1控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。2氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 3控制 心力衰竭（1）利尿药（2）正性肌力药（3）血管扩张药 4控制心律失常 5抗凝治疗 6加强护理工作 （二）缓解期（二）缓解期 原则上采用中西医结合综合治疗措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期
14、 的发生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。 【并发症并发症】 （一）肺性脑病（一）肺性脑病 （二）酸碱失衡及电解质紊乱（二）酸碱失衡及电解质紊乱 （三）心律失常（三）心律失常 （四）休克（四）休克 （五）消化道出血（五）消化道出血 （六）弥散性血管内凝血（六）弥散性血管内凝血（DICDIC） 第十一章第十一章 胸膜疾病胸膜疾病 第一节第一节 胸腔积液胸腔积液 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（简称胸水）。 【病因和发病机制病因和发病机制】 （一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 （二）胸膜通透性增加（二）胸膜通透
15、性增加 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 （五）损伤（五）损伤14（六）医源性（六）医源性 【临床表现临床表现】 （一）症状（一）症状 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。 （二）体征（二）体征 与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患 侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。 【实验室和特殊检查实验室和特殊检查】 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （二）（二）X X 线检
16、查线检查 其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部 X 线仅见肋隔角变钝；积液量增 多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部 致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。CT 检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、 胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。 （三）超声检查（三）超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。 （四）胸膜活检（四）胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。 （五）胸腔镜或开胸活检（五）胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最 高，可达 70%-100%，为拟定治疗方案提供依据。 （六）支气管镜
