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1、来安县城镇职工职工基本医疗保险 门诊慢性病评审表参保单位： 填表时间： 编号：姓 名性 别申请年度身份证号联系电话申请病种在 申 请 的 病 种 编 号 上 打 期及以上高血压；心脏病并发心功能不全；饮食控制无效的糖尿病；失代偿期肝硬化；肺心病；系统性红斑狼疮；帕金森氏综合症； 再生障碍性贫血； 精神分裂症；慢性肾功能不全(非透析治疗)；慢性丙型肝炎； 慢性活动性乙型肝炎； 类风湿性关节炎；活动性肺结核；阻塞性肺气肿；脑梗塞及脑出血后遗症期；骨髓增生异常综合症；心肌梗死(塞)及血管支架植入术后；血友病；癫痫；甲状腺功能21亢进；甲状腺功能减退；重症肌无力；强直性脊柱炎；溃疡性结22232425
2、肠炎；干燥综合征；重性精神病人药物治疗；恶性肿瘤。262728专 家 评 审 意 见认定慢性病名称慢性病名称确诊依据确诊依据：评审专家签字： 复审专家签字：年 月 日社保 中心 意见医保中心办理： 盖章：年 月 日办理流程、就诊流程、限额补助标准、定点医院请见本表背面。职工慢性病办理流程：职工慢性病办理流程：1、 、领领表送件表送件患有本表所列疾病的患者准备下列材料：医院出 具的疾病疾病诊诊断断证证明明书书原件；相关病种的住院病案或出院小住院病案或出院小结结、病理、病理报报 告原件或复印件；告原件或复印件；近一年来相关近一年来相关门诊门诊病病历历、 、检查报检查报告告单单原件原件等。备齐 后于
3、 5 月份或月份或 9 月份月份送往来安县医疗保险管理中心。 2、 、评审评审在县纪委监察局的监督下，从医疗专家库中抽取专家对 慢性病材料进行评审，评审结果在县政府网站进行公示。评审为慢性病 的患者可持社保卡和2 张 1 吋彩照到到医疗保险管理中心办理慢性病病 种证。特大病（癌症、尿毒症、器官移植抗排异治疗）办理流程：特大病（癌症、尿毒症、器官移植抗排异治疗）办理流程：患者携带社保卡及出院小结、诊断证明、病理报告的原件复印件直接到县医疗保险管理中心办理相关手续。就诊流程：就诊流程：本人持社保卡和来安县职工医保慢性病证到定点医院 就诊时 向医生出示慢性病证开具相关检查和处方持处方在医院刷社保刷社保 卡卡并交齐自费部分取药。 （注：所有报销均在定点医院计算机系统自动结 算，无须到医保中心报销。不在定点医院就诊发生的费用不能报销。需 转诊的必须有转诊手续）。报销比例：报销比例：每参保年度（当年 1 月 1 日起）慢性病起付标准500 元报销比例70%慢性病报销金额=【每年度慢性病总费用（医保范围内部分）-500 元】70%，乙类药品、特检疗要先自付 10%。定点医院定点医院：市一院、市二院、市中西医结合医院、来安县人民医院、来安县第二 人民医院、来安县中医院、来安县家宁医院、来安县新安镇卫生院（含 双塘分院）。
