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1、湖北省危险废物经营许可证申请表 废物经营单位： （章）废物经营地址： 废物经营类型： 废物类别名称： 申 请 日 期： 年 月 日 湖北省环境保护局制填填 表表 须须 知知 1申请领取湖北省危险废物经营许可证的单位，应认真、 如实填写此“申请表”。 2 “申请表”一式三份（省、市、县级环保部门各一份），加盖公 章。 3填表说明：废物经营类型；指收集、贮存、利用、处置。废物类别名称：按危险废物名称和类别编号。废物名称：指废物的具体名称。废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。废物特性：指废物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆 炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性等。废物主要成份含量：指废物各组成
2、成份的名称、所占比例以 及可利用成份的名称、所占比例。废物贮存、利用、处理处置设备、设施及工艺技术：应填写厂 房、仓库、场地的面积，工艺设备、设施的名称、规格和数量，工艺 技术简介流程图等有关内容。 污染因素分析及二次污染物产生情况：应填写污染物的名称， 污染物的产生源及源强（产生量、浓度）。污染防治设施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的 监测数据和“环评”、 “三同时”结论。事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措 施和能力。经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。申请单位名称申请单位地址企业批准日期厂区面积企业经济性质法人代表法人电话邮政编码固定资产（万元）传真环保机构联系电话人员 总数领导 人员高级工 程师工程师技术 人员操作工 员工状况（人）经营废物名称废物类别编号废物经营能力（吨/年）废物经营类型废物来源：废物状态、特性及主要成份含量：废物贮存、利用或处理处置设备、设施及工艺技术：污染因素分析及二次污染产生情况：污染防治设施及事故应急处理措施：经营成本及预计经营状况：上级主管部门审查意见（章） 年 月 日县级环保主管部门审查意见（章） 年 月 日市（州）级环保部门审查意见（章） 年 月 日省环保部门审批意见（章） 年 月 日
