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1、中国太平财产保险股份有限公司湖南分公司中国太平财产保险股份有限公司湖南分公司车险询问笔录车险询问笔录被询 问人：性别： 年龄：职业：工作 单位：询问 时间： 年 月 日询问 地点：1、请问：、请问：你是 吗？现在能提供证明你的身份的证件吗？（身份证、驾驶证等） 回答：回答：2、请问：、请问：在 年 月 日 时 分左右，是你驾驶 在 发生事故的 吗？不是你的话，你知道是谁驾驶 在前述地点发生事故的吗？ 回答：回答：3、请问、请问：你是 车的车主与被保险人吗？如果不是，请问你与车主、被保险人是什么关系？现在能提供 本车车主、被保险人的电话吗？ 回答：回答：4、请问：、请问：在开动 车前有没有发现本
2、车什么地方有旧损？你是什么时间、地点在谁手中拿到本车的钥 匙的？ 回答：回答：5、请问：、请问：车主或被保险人是否知道并同意你这次开本车去办什么事？有没有要求在什么地方、时间交车给谁？ 回答：回答：6、请问：、请问：请问你在这次驾驶 车时，准备从哪里到哪里？去办什么事？能否有谁作证？电话多少？发生 事故前行驶过哪些路线？ 回答：回答：7、请问：、请问：请问发生事故时车上有几人？本车上有没有人伤？分别是谁？坐在哪个座位？电话号码是多少？你及前 附座有没有系安全带？ 回答：回答：8、请问：、请问：本次事故发生前较近的时间内你在哪里用过餐？吃了些啥？与哪些人一起吃的？能提供他（她）们的电 话号码吗？
3、有没有喝酒？ 回答：回答：9、请问：、请问：请问最近你身体有没有不适过？如果有，有没有就诊治疗过？有没有服用过什么药？ 回答：回答：10、请问：、请问：请问你在事故发生时的车速有多快？车停下时与事故地点有多远距离？周围有些什么情况？ 回答：回答：11、请问：、请问：在发生事故时你有何感觉？你认为造成本次事故的原因是什么？ 回答：回答：12、请问：、请问：发生事故后，你用什么号码向谁打过电话？所打电话的号码是多少？ 回答：回答：13、请问：、请问：事故发生后你有没有采取施救措施？是如何施救的？ 回答：回答：14、请问：、请问：事故发生后，你驾驶的是自己熄灭发动机还是你关的？自己熄灭后有没有再起动
4、过，当时发现车辆有 哪些部位是本次事造成损坏的？ 回答：回答：15、请问：、请问：事故发生后有没有造成，除你驾驶车辆外的其他方受损？分别是哪些？如果有，其他受损方的人员与 你当时是如何商议的处理的？（其他受损方联系方式） 回答：回答：16、请问：、请问：请问你所回答及补充说明的是否是真实的事故经过事实？请确上面的所有问题与你所有回答的是否一 致？如果是一致，你同意签字或按手印确认吗？ 回答：回答：17、请问、请问：你有什么要补充说明的吗？ 回答：回答：郑重声明：被询问人回答的问题与事实不符，一切后果将自行承担！郑重声明：被询问人回答的问题与事实不符，一切后果将自行承担！ 被询问人：被询问人： 询问人：询问人：电话：电话： 电话：电话：时间：时间： 年年 月月 日日 时间：时间： 年年 月月 日日
