医疗质量考核细则

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1、门诊医疗质量考核细则（50 分）项目项目目标内容目标内容分分 值值检查标准检查标准考核考核 得分得分按时上下班，态度和蔼，热情服务，一 视同仁，排队就诊。2迟到早退每次扣 1 分， 引起病人投诉不得分， 态度不好，服务不热情 一次扣 1 分。 健康教育：诊疗过程中，积极进行健 康教育，使其相关卫生康复知识知晓 率达 75%以上。2无健康教育不得分，知 晓率达不到 75%扣 1 分。35 岁患者首诊测血压率 95%以上。2查门诊登记和现场检查， 发现 1 人未测扣 0.5 分。 值班医师需取得执业医师资格并注册， 未取得执业医师资格者只能在上级医 师的指导下工作。2不按规定值班不得分。服务 规范

2、 (10)认真落实首诊医师负责制，接诊病人 后详细询问病史和体格检查，需做辅 助检查告知相关科室位置，需转其他 科室的，告知必要性和相关科室位置。2不执行首诊负责制不得 分，推委病人每次扣 1 分，告知不明确每次扣 1 分。遇急救病人，要及时组织力量进行抢 救，并有记录。必要时及时转上级医 院，做好病人的交接。2组织一次抢救不得力扣 1 分，无记录扣 1 分。急转 会诊 制度 (4)会诊制度：对重病、疑难病，建议当班 大夫进行会诊，并做好会诊纪录。2无会诊纪录不得分，每 会诊一次加 0.1 分。戊二醛消毒液，每 14 天更换一次，污 染后随时更换，并有标签注明更换时 间。手术器械要打开，并完全

3、浸没，镊 子浸没 2/3 以上。消毒液要有浓度检 测，浓度不达标时，立即更换。3缺一项扣 1 分。空气消毒每天一次，并有记录，消毒 日期、时间、消毒人签名。2无纪录不得分，少一次 纪录扣 0.1 分。手术室、处置室手术区保持清洁，清 洁区和污染区分界明确，空气、物体 表面每天至少消毒 1 次，有登记。2不清洁、分界不清不得 分，无纪录不得分，少一 次纪录扣 0.1 分。医院 感染 (18)无菌敷料用压力蒸汽灭菌器灭菌，定 期检测，有三色条标示，干缸、治疗盘 等每周灭菌 2 次，并有记录。 。2无记录一次扣 1 分。一人一针一管执行率 100%2达不到 100%不得分。严格执行无菌操作，无菌物品

4、按要求 存放和使用，有消毒灭菌日期，有效 期 7 天。2发现一处不符合要求扣 1 分。医疗废物应分类收集，损伤性废物放 入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日 清理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗 垃圾质量，投放人签名。3不分类扣 1 分，无记录 扣 1 分，不当日清理扣 1 分。医院 感染发现医院感染病例，要于 24 小时内 报告医务科，并登记。2不报告不得分，不登记 扣 1 分。门诊 手术 (2)手术室实施的小手术严格签字手续， 履行告知义务，并做好门诊手术登记。 2不签字或不登记不得分。做好门诊病人登记工作，项目齐全， 不漏登。2每漏登一人扣 0.1 分。按传染病上报卡上所列病种，登记及 时并按时

5、上报，三处登记相符（传染 病登记本、门诊登记本、上报卡）。2漏登、漏报一次扣 0.5 分。每年 5 月 1 日至 10 月 1 日，腹泻病 门诊开诊，做好腹泻病病人登记，二 处登记相符（腹泻病登记本、门诊登 记本）2漏登、漏报一次扣 0.5 分。门诊病历书写文字工整，字迹清晰。 病历修改符合要求，并由修改医师签 名，并注明修改日期。病历应由相应 医务人员签全名，无资质人员不得签 名。病人拒绝检查或治疗项目时本人 或家属签字。 3一份不合格扣 0.5 分。门诊处方书写应符合处方书写基本原 则。处方有取得处方权的医师开具， 无相应处方权的人员不得开具。更改 处由修改医师签名，并注明修改日期， 一张

6、处方不得有两处更改。2一张不合格扣 0.5 分，滥 用药及不合理大处方扣 1 分。各种申请单项目齐全，字迹清晰，阳 性病史、症状、体征描述仔细。2一份不合格扣 0.5 分。门诊 文书 书写 (14)病休及诊断证明要实事求是，按规定 时间和专业开具。2不按规定开具一次扣 1 分。诊疗 操作 (2)认真学习和严格执行诊疗指南和技术 操作规范，无医疗差错、医疗事故发 生。2发生医疗事故不得分， 发生医疗差错，每次扣 2 分。药剂科质量考核细则（50 分）序 号目标内容分 值检查标准考核 得分态度和蔼，热情服务，一视同仁， 不顶撞病人。2引起病人投诉不得分，态度 不好一次扣 1 分。服务 规范 (5)

7、熟练掌握药品剂量、用量，并按 说明及医嘱向患者详细说明。3用提问、考试的方法，一次 不正确扣 0.5 分，不向病人 交代用法扣 1 分。认真落实“四查十对”制，发现违 反处方管理办法的问题及时 与开方医师取得联系，及时纠正。3不核对扣 1 分，发现问题不 与临床医师联系扣 1 分。执行处方复核、双签字制，严防 边发药边聊天，杜绝发错药现象。 3无双签字一次扣 0.5 分，上 班聊天一次扣 1 分，发错药 一次扣 2 分。熟练掌握药品的价格，划价正确 率 99%以上，上下不超过 0.1 元2每划错一张处方扣 0.5 分处方 调剂 及管 理 (10)处方保存期限符合要求，保存期 满后经医院主要负责

8、人批准、登 记备案，方可销毁。2不符合保存要求不得分，无 保存、销毁登记不得分。缺药、新进药品、更换批号、更 换剂型等要及时与临床大夫沟 通，基本用药目录每两年修订一 次。3不及时与临床大夫沟通扣 1 分，无基本用药目录扣 2 分，修改不及时扣 1 分。与临 床协 作 (5)遇急救病人，要迅速配合大夫， 投药及时无误。2配合不得力一次扣 1 分。药品 存放 与管 理 (30)严把药品质量关，无过期、失效、 伪劣药品。4每发现一种过期、失效、伪 劣药品扣 1 分。药品定期盘点，摆放整齐，分类 明显。3无盘点扣 2 分，分类不明显 扣 1 分。有分装药品纪录，分装袋有药品 名称、生产厂家、用法、失

9、效期。3缺一项一次扣 0.5 分。具有药师以上任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发 药及安全用药指导；药士从事处 方调配工作，未取得药学专业技 术职务任职资格的人员不得从 事处方调剂工作。2发现一张不合格处方扣 0.5 分。设立急诊药品专柜，用红色标志。 急救药品按大夫要求配全，要及 时更换，无过期、失效药品。2无专柜、无标志扣 3 分，发 现药品不全扣 1 分，一种过 期失效药品扣 1 分。药品及时清领，凡药库有的药品， 药房不得缺药。3库存有而药房缺药一次扣 1 分。严格毒麻精神药品的管理，专柜 存放、上锁，专人管理，账物相 符。3无专柜扣 3 分，无专人管理 扣 2 分，账物不符

10、扣 3 分。药库登记账册记录进药名称、数 量、规格、单价、药品批次、有效 期及双方经办人签字等，账物相 符。3无登记不得分，项目不全一 次扣 0.5 分。严格保管，库存有序，阴凉干燥， 通风良好，药品离地面 20 公分， 离墙壁 5 公分，不得将包装破损、 失效、霉变的药品出库。3温度、湿度、摆放不符合规 定扣 2 分，发现破损、失效、 霉变药品不得分。一次性无菌医疗用品实行统一 采购，生产企业必须提供医疗器 械注册证、生产许可证、卫生许 可证、卫生部批文。2不符合规定不得分。药品 存放 与管 理建立处方点评制度，填写处方评 价表2不建立制度不得分，无点评 不得分。护理质量考核细则(50 分)

11、序 号目标内容分 值检查标准考核 得分态度和蔼，热情服务，一视同仁，排 队治疗，不顶撞病人。3引起病人投诉不得分，态 度不好，服务不热情一次 扣 1 分。 值班护士为取得护士执业证书并注 册者。未取得护士执业证书者只能 在护士的指导下工作。2不按规定值班不得分。衣帽整齐，佩带胸牌，不戴戒指，不 着艳装，不染指甲。3每项不符合要求扣 0.5 分。服 务 规 范 (10)病房清洁整齐，无杂物，床单、被褥 干净、整洁。2一项不合格扣 0.5 分急救药品齐全、充足，无过期失效药 品，定人管理，定时核对、账药相等。4缺一种药品扣 1 分，一种 过期、失效药品扣 1 分。遇急救病人，积极配合大夫进行抢 救

12、，用药及时准确。3配合不得力一次扣 1 分。对危重病人及特殊治疗，要做好交 接班并有记录。3无记录扣 2 分制氧机附带设备齐全，人人会操作 使用。2制氧机配备不全扣 2 分， 抽查操作不当扣 1 分。妥善保管好患者的药物，摆放整齐， 每日清点，做好交班。3发现一次丢失扣 1 分，并 由当事人赔偿。严格操作规范，三查七对，发现差错， 及时纠正。3不核对一次扣 1 分，纠正 差错一次加 0.2 分。输液病人标明姓名、应用药物及剂 量、配药人及时间。3发现一项不全扣 1 分。严格按医嘱执行，及时观察输液病 人，严格掌握输液速度，每位病人至 少巡视 1 次。4发现一次不执行扣 1 分， 一次无巡视扣

13、0.5 分。急 救 与 治 疗 (28)建立护理差错报告和管理制度及预 防措施，杜绝和减少差错发生。3无制度不得分，出现差错 扣 2 分，不报告不得分。治疗室每天消毒，病房消毒至少每 周一次，并有纪录，有消毒日期、时 间，消毒人签名3缺一项扣 0.5 分。医 院 感 染 (12)操作台保持清洁，无菌区与污染区 分界清楚。治疗盘每天清洗，每周消 毒二次，有记录。3操作台不清洁不得分，分 界不清不得分，治疗盘不 按规定清洗消毒不得分。医疗废物分类收集，损伤性废物放 入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日 清理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗 垃圾质量，投放人签名。4不分类不得分，无纪录扣 1 分，未及时清理

14、扣 1 分， 私自处理不得分。医 院 感 染一人一针一管一带率 100%。2执行不严格扣 2 分。影像科质量考核细则（50 分）序 号目标内容分 值检查标准考核 得分 按时上下班，态度和蔼，热情服务， 一视同仁，排队检查，不推委病人。 4迟到、早退每次扣 1 分， 病人投诉不得分，服务不 热情一次扣 1 分。 严格执行物价收费标准，不私收 现金，拒绝吃请。3私收现金和吃请不得分。服务 规范 (10)值班医师需取得执业医师资格并 注册，未取得执业医师资格者只 能在上级医师的指导下工作。3不按规定值班扣 1 分。维护和保养仪器定期维修检查有 纪录，包括日期、结果、维护人签 字。4每季度维护至少一次

15、并有 保养维修纪录，少一项扣 1 分。设备 维护 (8)下班前，检查仪器一律切断电源， 并关好水电开关，水、电、仪器发 生问题及时处理。4发现一次未断电或断水 扣 1 分，造成仪器设备损 坏不得分。做好就诊检查病人门诊登记，无 漏登漏记漏收费现象。4发现一次不做诊治登记 扣 0.5 分，发现一次漏收 费扣 1 分。 病人基本信息、报告结果准确，字 迹清晰、规整，阳性所见描述详细， 并提出复查建议。4发现一次不合格扣 1 分。报告单诊断符合率95%，并签全 名。4漏诊一次扣 1 分，诊断错 误不得分，不签全名扣 1 分。 按规定时间报告检查结果， （胸透 30 分钟以内，拍片 1 小时以内、B

16、超即时）。4一次超时扣 0.5 分。门诊 工作 质量 (20)X 光片投照清晰，部位准确，位置 恰当，甲片率50%。4位置不当扣 0.5 分，拍错 部位不得分，甲片率每降 5%扣 1 分。 医院 感染 (8)使用一次性口杯， B 超探头随时 消毒。3未使用一次性口杯扣 1 分， 未及时消毒扣 0.5 分。医疗废物分类收集，放入医疗垃 圾袋，标识清楚，医疗垃圾当日清 理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗 垃圾质量，投放人签名。5不分类不得分，无记录不 得分，不及时一次扣 1 分。临床 协作 (4)不以检查特点解释病情，不得评 价临床诊断治疗效果，减少医疗 纠纷。4随便评价临床治疗效果， 引起纠纷不得分。检验科质量考核细则（50 分）序 号目标内容分 值检查标准考核 得分按时上下班，态度和蔼，热情服 务，一视同仁，排队检查，不推 委病人。4引起病人投诉不得分，态 度不好，服务不热情一次 扣 1 分。严格执行物价收费标准，不私收 现金，拒绝吃请。3私收现金和吃请不得分。服务 规范 (10)值班人员取得检验士资格。3不按规定值班扣 1 分。维护和保养仪器定期维修检查 有纪录，包括日期、结果、