保险合同解释

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1、 案情1998 年 12 月 15 日，周庆峰为其父周绍友向中国人寿保险股份有限公司如皋支公司 （以下简称如皋人保公司）递交了人寿保险投保单，周庆峰亲笔填写了其中的 1 至 3 项， 其余则由如皋人保公司经办人员代为填写了“重大疾病终身保险，保险金额 10000 元，保 险份数 10 份，保险期间终身，保险责任 1998 年 12 月 20 日 12 时起，缴费方式为年缴， 缴费期间 20 年，保险费 916 元”字样。周庆峰在投保人处签名，并代周绍友在被保险人处 签名，投保单由如皋人保公司收存。同年 12 月 18 日，如皋人保公司经办人员收取了周庆峰缴纳的保险费 916 元，出具了 保险费

2、暂收收据，并向周庆峰签发了（98）1064794 号保险单，保险单载明投保人周庆峰， 被保险人周绍友，受益人周庆峰，保险名称为重大疾病终身保险，保障项目（给付责任）： 身故、高度残疾，保险金额 30000 元，重大疾病，保险金额 20000 元；保险期限终身保险 责任开始责任 1998 年 12 月 18 日零时起，缴费期间 20 年，缴费方式年交，保险费 916 元。 在该保险单的“公司提示”栏内注明保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与本 合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他约定书共同组成。中国人寿保险有限公司重大疾病终身保险条款（98 版利差返还型）系中国人寿保险股

3、份有限公司的前身中国人寿保险有限公司自行拟订，并于 1998 年 9 月 22 日在中国人民银 行保险司备案，该重大疾病终身保险条款的第一条规定， “保险合同由保险单及所附条款、 声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单、复效申请书、健康声明和其他书面协议 共同组成” ；第四条规定， “被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本 公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保 险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止” ；第二十条释义条款的第一项明确规定 “基本保额是指保险单所载明的保险金额” 。2003 年 10 月 20 日，周绍友被确诊患

4、慢性粒细胞白血病，该病属于保险条款规定的重 大疾病。周庆峰遂依保险条款向如皋人保公司索赔，要求按条款规定给付保险金，如皋人 保公司于 2003 年 11 月 19 日给付周庆峰了保险金 20000 元。周庆峰领取 20000 元保险金后，认为保险单上关于重大疾病保险金额 20000 元是基本 保额，如皋人保公司没有按保险单、保险条款约定的基本保额的二倍给付 40000 元保险金， 周绍友遂于 2004 年 1 月 12 日向江苏省如皋市人民法院提起诉讼。审判江苏省如皋市人民法院经审理认为，周庆峰缴纳保险金 916 元，其意思表示应是投保 10000 元。根据保险法对保险金额的解释是指保险人承担

5、赔偿或者给付保险金责任的最高 限额，也就是保险人根据投保人缴纳的保险金来确定给付保险金额的最高限额，符合重大 疾病终身保险条款第二十条的释义，即基本保额是指保险单所载明的保险金额。因此周庆 峰缴纳保险金 916 元，其对应的基本保险金额为 10000 元，应是无争议的事实。根据重大疾病终身保险条款（98 版利差返还型）关于保险责任的条款规定，当保险公司认可被保险人确诊患重大疾病时，保险人按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。本案 中，如皋人保公司给周绍友的保险单中载明“重大疾病时保险金额为 20000 元、事故、高 度残疾时保险金额为 30000 元” ，周绍友认为这一条款为基本保额，如皋人保公

6、司认为是保 险人已根据投保人的基本保额确定了最高给付责任，不存在再另行计算给付保险责任。对 此争议，法院认为，根据法律规定，当保险条款有争议时，仲裁机关、人民法院应作有利 于投保人或受益人的解释，这种解释应从公平、等价有偿的原则、当事人当初设立合同的 意思表示作客观、公正的解释，从保险条款、保险单、保险单等证据材料看，投保的基本 保额是 10000 元，保险单已明确了保险人的给付责任，并不存在争议。产生争议的原因是 周绍友对保险条款的理解不当。因此周绍友要求如皋人保公司再给付 20000 元保险金的诉 讼请求，显然于法无据。至于周绍友认为应以保险单为依据、投保单不能作为证据等理由，原审认为，对

7、案件 的事实应全面审查证据、以当事人订立合同的意思表示来确认事实，不能单方理解，故其 所辩，不予采信。据此该院于 2004 年 3 月 30 日依照中华人民共和国民事诉讼法第六 十四条、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条之规定，判决驳回了周绍 友要求如皋人保公司给付保险金 20000 元的诉讼请求。一审判决后周绍友不服，向江苏省南通市中级人民法院提起上诉称：1、原审认定基本 保额即保险单所载明的保险金额为 10000 元，严重违背事实，保险单上“保险金额”明确 为 20000 元和 30000 元，根本没有 10000 元的字样。投保单只是要约，当保险合同对其实 质性内容作出变更后，

8、它已经失效。不能作为合同的组成部分；2、原审用费率倒推基本保 额，从而确定被保险人缴纳保险费所应获权利，违反了签订合同遵循的意思自治原则。保 险费率是由被上诉人单方制定，并非国家法律、法规，更不是禁止性规定，也不是保险合 同的组成部分；3、本案不存在权利义务不等的情况，也不违背等价有偿原则。在保险合同 中，上诉人处于非专业的弱势地位，应根据保险法和合同法的相关规定，对格式 合同中有争议的条款，按照通常的理解并作出不利于提供格式合同一方的解释；4、保险单 中载明的“保险金额”在条款释义中明确解释为基本保额， 保险法第二十四条中的“保 险金额”显然不是讼争保险单所载明的“保险金额” 。它是一个解释

9、性条款，并不是禁止性 规定，应该全面理解，不能断章取义。综上，请求二审撤销原判，改判支持上诉人的诉讼 请求。如皋人保公司辩称：保险合同的组成不仅包括保险单，也包括投保单，以及双方在订 合同过程中形成的其他的书面凭证。一审根据保险单，投保单，费率表，交纳的保险费进 行了综合的审查和认定，认定事实清楚，判决正确，保险单所载明的保险金额与投保单并 不矛盾，只是把计算过程省略了，所以基本保额应当是 10000 元。请求驳回上诉，维持原 判。江苏省南通市中级人民法院经审理后认为，本案双方当事人签订的保险合同属于含有 死亡、疾病、伤残等保险责任在内的综合性人身保险合同，该保险合同有关“重大疾病” 保险部分

10、的约定合法有效。上诉人认为，按照保险条款第二十条的释义，基本保额是指保 险单所载明的保险金额，所以应当认为保险单上记载的保险金额 20000 元就是发生了“重 大疾病”保险事项时的基本保额。被上诉人则认为，投保单上载明保险金额是 10000 元， 且根据费率表，年交保险费 916 元所对应的基本保额也是 10000 元，所以基本保额应是 10000 元。双方争议的实质在于：对基本保额的解释，应以保险单和保险条款为准？还是以投保单和费率表为准？首先，对基本保额的解释应以保险条款上专门的释义条款为依据。由保险人制订的释 义条款与其他保险条款一道经过了国家的审批或备案，它反映了保险人制订保险条款时的

11、 本意，是合同解释最重要也是最客观的依据。所以当保险人与投保人、被保险人或受益人 就保险条款的含义发生争执时，人民法院应首先参考保险人制订的释义条款进行解释，尤 其是当这种条款解释与保险公司在诉讼中的主张不一致时，更应以备案中的释义条款为准。 对照本案保险条款第二十条第一项的规定，基本保额就是保险单所载明的保险金额，而不 是投保单或其他文件所载明的保险金额，这是非常明确的。所以，基本保额应认定为 20000 元。其次，根据保险条款第一条以及保险单上的公司提示栏，保险单和投保单都应是保险 合同的组成部分，这是毋庸置疑的。但是，当保险合同的条款因表达方式的不同或者纳入 合同的时间存有先后之别，而使

12、保险合同内容发生矛盾或相冲突时，即应遵循保险单优先 于投保单、暂保单等其他文件的原则来判定当事人缔约时的真实意思表示，因为投保单的 性质属于要约，而保险单的签发意味着承诺，承诺文本要优于要约文本，此其一；其二， 保险单属于当事人双方都持有的合同文件，而投保单则由保险人单方持有，单方持有之文 件的效力自然不如双方持有的合同文件的效力高。由此，亦应以保险单上载明的保险金额 20000 元来确定基本保额。费率表是保险人由投保金额出发计算保险费的依据，在保险费与投保金额之间的确存 在着一一对映的关系，但关键的问题是投保金额是否等同于基本保额？应该说不排除有这 种可能性，但它不是一个必然的逻辑关系。基本

13、保额与投保金额的不同在于：基本保额是 保险合同项下计算不同保险项目之最终保险责任的基本参数，而投保金额不过是当事人约 定这一基本参数时所要考虑的重要因素之一。也就是说，基本保额既可以被双方当事人约 定为等同于投保金额，也可以被约定为大于或小于投保金额，甚至在同一份保险合同的不 同保险项目中可以出现不同的基本保额。本案便是一例：投保金额是 10000 元，这有投保 人签字认可的投保单为证，原审法院其实没有必要用费率表倒推；基本保额根据保险事项 的严重程度的大小分别被约定为 30000 元和 20000 元，这有保险条款的约定和保险单的记 载为凭。作为格式合同提供方的保险公司，在明知投保金额为 1

14、0000 元以及保险条款已将 基本保额界定为保险单所载明的保险金额的前提下，在保险单上郑重地记载了 30000 元和 20000 元。现在发生了纠纷，却主张以数额较小的投保金额代替基本保额计算保险金，如 此有违诚信的抗辩理由，实难采信！如皋人保公司在庭审中曾辩称，保险单上关于保险金额 20000 元的记载，是已经用基 本保额 10000 元乘以 2 得到的结果，也就是说保险单只是省略了计算过程和方法。但是根 据保险法第 十七条的规定， 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条 款内容。这是法律赋予保险人的法定义务，现在保险单上只有保险人所说的计算结果，不 见计算过程和计算方法。恰恰说明

15、保险人当时没有履行如实告知的义务，理应承担对其不 利的法律后果。还有，在保险单上有一个“保险项目（给付责任） ”的字样，这并不是在表明保险人的 最终给付责任，它应是对保险项目的进一步解释，是说明保险人将来要在哪些项目上承担 给付责任的意思，与保险条款的约定不发生矛盾。至于保险法第二十四条对“保险金额”的规定只是一种解释性的法律规范，它本 身不具有强制性，双方当事人可以用约定的方式赋予其新的含义。但无论如何，在同一份 保险合同中，同一个名词的含义应当是确定的和唯一的，投保单上的“保险金额”是 10000 元，保险单上的“保险金额”又变成了 30000 元和 20000 元。如此混乱使用同一概 念

16、的责任亦应归咎于格式合同的提供者，而这正是本纠纷之所以产生的根本原因。据此，江苏省南通市中级人民法院于 2004 年 6 月 8 日依照中华人民共和国民事诉讼 法 第一百五十三条第（三）项， 中华人民共和国合同法第三十九条 ， 中华人民共 和国保险法 第十七条第一款、第二十四条第一款，最高人民法院关于民事诉讼证据的 若干规定第六十三条、第六十四条的规定，改判如皋人保公司于判决生效后十日内支付 周绍友保险金人民币 20000 元整。评析本案的争议焦点在于保险公司所应承担的保险金给付责任究竟有多大？是 20000？还 是 40000？但问题的症结却在于对保险合同所约定“基本保额”概念的不同认识和理解。 因为，双方当事人对保险条款第四条关于保险责任的约定是没有异议的，即发生了重大疾 病保险事项应该按照“基本保额的二倍给付重大疾病保险金” ，那么“基本保额”到底指的 是什么？人民法院应当怎样运用科学的合同解释规则对它作出公平合理的解释？带着这个 问题，笔者分析如下：一、 “基本保额”释义“基本保额”的概念，在我国保险法中并无体现，但