《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年版)更新要点解读》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年版)更新要点解读(4页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年版)更新要点解读年版)更新要点解读2014-07-04 15:52 来源:中华胃肠外科杂志作者:沈琳字体大小-|+近年来,胃肠间质瘤 (gastrointestinal stromal tumorGIST) 的临床研究和基础研究不断 发展,国内外新的研究结果为临床实践又提出了更多的依据。 为了进一步在全国推动 GJIST 的规范化诊断和治疗,建立包括肿瘤内科、病理科、影像科、 外科和消化内科等在内的多学科合作模式,基于临床研究等循证医学证据以及既往的中 国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2011 年版),更新中国专家共识或临床实践指南
2、非常必要!在中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2011 年版)发布后的 2 年里,CSCO 胃肠间质瘤 专家委员会对该共识又多次收集意见并组织专家讨论,针对原来共识中部分内容过于细化、 文献内容描述过多以及不便于临床实践等问题,根据最新的研究文献进行修改补充,再重 复审核、广泛征求意见后,形成了新版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年版)。 本文就主要更新要点以及尚未达成共识的问题,结合对照新版 NCCN 诊疗指南以及本人的 认识给于说明和解读。下述内容中斜体划线部分为中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)原文。 一病理诊断内容修订较大 1定义:明确了 GIST 的来源和生物学特征,统一了既
3、往一些诊断名称上的混乱。GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性, 免疫组化检测通常表达 CD117,显示卡哈尔细胞分化,大多数病例具有 c-kit 或 PDGFRA活化突变。 按照现行的诊断标准,以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤(包括平滑肌母细胞瘤)实为GIST; 而曾被定义为胃肠道自主神经瘤 (GANT) 的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表 型和分子病理学上均与 GIST 相同,应归属于 GLST,也已不再作为一种独立的病变类型。2基本诊断:除原有组织形态学的分类外,对免疫组化检查在不同部位 GIST 的表达情况 以及鉴别诊断意义进行了详细阐述,利于临
4、床医生准确诊断与鉴别。 免疫组化检测 CD117 阳性率为 94%-98%,DOG1 阳性率为 94%96%。其中 CD117 与DOC1 具有高度一致性。多数梭形细胞 GIST(特别是胃 CIST)表达 CD34,但在上皮样GIST 中的表达不一致,在小肠 GIST 中 CD34 可为阴性。在常规工作中,推荐联合采用 上述 3 项标记物。 需要注意的是,少数非 GIST 的肿瘤也可表达 CD11 和(或)DOC1,如贲门平滑肌瘤、 腹膜后平滑肌瘤、盆腔内平滑肌瘤病、直肠肛管恶性黑色素瘤以及子宫平滑肌肉瘤等。 应联合采用其他标记(如 desmin 和 HMB45 等)加以鉴别。此外,免疫组化检
5、测琥珀酸 脱氢酶 B(SDHB) 有助于识别琥珀酸脱氢酶缺陷型 GIST(SDH-deficient CIST)。该型 GIST不表达 SDHB,临床上常伴有 Carnev 三联征(GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤)或Carnev-Stratakis 综合征(家族性 GIST 和副神经节瘤)。c-kit 或 PDCFRA 基因突变检 测显示为野生型。 3基因检测:对何种情况下应该进行基因检测以及检测内容给予了推荐意见。 存在以下情况时,应该进行基因学分析:(1) 对疑难病例应进行 c-kit 或 PDGFRA 突变分 析,以明确 GLST 的诊断;(2) 术前拟用分子靶向治疗者;(3) 所有初次
6、诊断的复发和转移 性 GIST,拟行分子靶向治疗;(4) 原发可切除 GIST 手术后,中一高度复发风险,拟行伊马替尼辅助治疗;(5) 鉴别 NF1型 CLST、完全性或不完全性 Carnev 三联征、家族性 GIST 以及儿童 CIST;(6) 鉴别同时 性和异时性多原发 GIST;(7) 继发性耐药需要重薪检测,且宜增加检测 c-kit 基因的第 14和 18 号外显子。 4对微小 GJIST 的概念(直径小于或等于 1 cm)以及原发完全切除的 GJIST 危险度评 估进行了补充和更新,对临床细化分类术后复发转移高危人群,制定治疗随访计划和方案 有极大的帮助。 GIST 的生物学行为因患
7、者而异,2013 年版 WHO 软组织肿瘤分类将其分为良性、恶 性潜能未定和恶性三种类型。2010 年版 WHO 消化道肿瘤分类和2013 年版 WHO 软组织肿瘤分类均采用了Miettinen 提出的 6 类 8 级标准,并根据预后分组将 GJIST 分为良性、恶性潜能未定和恶 性三类。见表 1、表 2 和表 3。需要注意的是,表 l、表 2 和表 3 中的部分参数并不一致。如 3a 组被定义为良性,若按表l 进行危险度评估,则可分别被评估为中等(胃)和高危(小肠)。根据我国目前的实际情况,专家委员会建议:对于原发完全切除 GIST 的危险度评估应以表 l 为主,表 2 和表3 作为参考。
8、另外,与普通型 CIST 不同的是,核分裂象不能评估 SDH 缺陷型 CIST 的危险度。核分裂 象少的可发生肝转移,核分裂象多的却可不转移。另一特点是,发生转移的间歇期较长, 故需长期随坊。许多发生转移的普通型 CIST 患者通常在 1-2 年内死忘,而 SDH 缺陷型CIST 患者经 TKI 抑制剂治疗后常可存活 5 年或以上。 5对靶向药物治疗后的 CJIST 病理改变也详细地加以了阐述。 CIST 病灶接受靶向药物治疗后,可以发生坏死和(或)囊性变:在部分病例中细胞密度 明显降低,瘤细胞成分稀疏,间质伴有广泛胶原化,可伴有多少不等的炎性细胞浸润和组 织细胞反应。少数病例可发生横纹肌肉瘤
9、样分化或去分化。 二、CJIST 手术治疗强调原则删减了许多细节上的限制 随着近年来对 GIST 认识的提高和临床实践,同时也通过前两版的指南推广以及外科医生 对 GIST 的认识越来越深入,国内手术治疗越来越规范,对手术路径和细节方面的限制已 经无法满足临床需求。而且,不同部位的 GIST 手术操作细节以何种方法为最好,也无法 从现有的临床研究中确立。 所以,手术治疗部分简化了具体肿瘤部位的手术治疗路径和方法上的限定,更多强调手术 治疗原则、建议以及存在的问题和争议。另外,随着腹腔镜手术的发展,对 GJIST 的指导 意见也是基于一般原则,建议大家进行相关的临床试验和探索。 三、分子靶向药物
10、治疗部分改动较小 这部分主要是强调基于分子分型指导下的个体化选择药物和剂量,仍然鼓励伊马替尼或舒 尼替尼治疗失败后的患者参加临床研究等。 术前治疗时,推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量。对于肿瘤进 展的患者,应综合评估病情,尚可手术者(有可能完整切除病灶),应及时停用药物和及 早手术于预。 推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为 400 mg/d。治疗时限:对于中危患者,应至少给予伊马替 尼辅助治疗 1 年:高危患者,辅助治疗时间至少 3 年;发生肿瘤破裂患者,应考虑延长辅 助治疗时间。 一般认为,c-kit 和 PDGFRA 的突变类型可以预测伊马替尼的疗效,其中 c-kit 外显
11、子 ll 突 变者的疗效最佳;而 PDCFRA D842V 和 D846V 突变可能对伊马替尼和舒尼替尼治疗原 发性耐药。舒尼替尼二线治疗原发 c-kit 外显子 9 突变和野生型 GIST 患者的生存获益优于c-kit 外显子 1l 突变患者;治疗继发性 c-kit 外显子 13 和 14 突变患者的疗效优于继发 c-kit外显子 17、18 突变。 四、对比 NCCN 指南与中国专家共识存在的差异 1活检原则部分,2011 年国内外专家均建议采用超声内镜下细针穿刺 (EUS-FNA),至2013 年 NCCN 仍建议 EUS-FNA,而国内专家共识改为推荐空心针穿刺 (CNB)(获取组 织
12、的多少不同)。这样可以获得足够的组织用以临床确诊和基因分型。 2尽管 NCCN 指南未提及,但国内专家共识始终认为:当 GIST 累及黏膜形成溃疡(通 常呈脐样)时,内镜下钳取活检常能获得肿瘤组织而明确诊断。 3对于术前应用伊马替尼的时间,NCCN 提出,在连续两次 CT 检查发现肿瘤不再退缩 时,即表示治疗达到最大效应,是手术的最佳时机,国内专家共识建议,伊马替尼术前治 疗 6 个月左右是最佳手术时机:术前停药时间的问题。 NCCN 建议术前停用即可,国内共识基于安全性考虑建议术前停药 1 周:对于术前应用伊 马替尼以及完整切除后继续应用伊马替尼的时限问题,国内外专家均尚无定论:对于伊马替尼
13、进展后增加剂量NCCN 建议增加至 800 mg,由于中国患者耐受性和临床研究结果, 国内建议加量至 600 mg。 小结 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年版)对 2011 版进行了很大改进,许多建议也是基 于国内的临床研究证据和专家的临床实践经验。但在制定规范过程中仍有许多临床问题无 法解决,治疗抉择难以达成共识,如腹腔镜下手术的适应人群和优势劣势、少见基因型的 药物治疗选择、耐药后患者机体变化和肿瘤生物学改变规律以及个体化治疗选择等。 但对 GIST 的研究方向和发展前景,大家的共识还是一致的,都希望能在国内丰富 GJIST 临 床资源基础上,有更多的基于个体化诊疗的证据,特别是多学科协作方面进行临床研究。