攀枝花市工伤职工（供养亲属）停发定期待遇申报表

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攀枝花市工伤职工（供养亲属）停发定期待遇申报表攀枝花市工伤职工（供养亲属）停发定期待遇申报表单位名称：单位名称：工伤职工 姓 名身份证号联系电话供养亲属 姓 名身份证号联系电话停发待遇 类 别工伤津贴 生活护理费 供养亲属抚恤金 死亡 到龄退休 年满18周岁 停发原因其他 _停发时间自 年 月 日起。用人单位 意 见用人单位（章）： 经办人： 单位主管领导： 年 月 日经办机构 意 见经办机构（章）：经办人： 复核人： 年 月 日备 注1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为确保工伤 保险基金安全的重要报表，由工伤职工（供养亲属）所在单位按规定填 报；3.各用人单位应每月核对本单位工伤职工（供养亲属）是否仍然符 合领取条件，并于25日前将核实情况上报辖区医保经办机构；4.因用人 单位未认真核对填报工伤职工（供养亲属）领取条件导致工伤保险基金 损失的，医保经办机构除要求清退多发金额外，将按规定视情节严重程 度予以追责；5.停发原因为“其他”的，请注明具体原因。