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内蒙古自治区建设项目安全设施内蒙古自治区建设项目安全设施 设设 计计 审审 批批 表表项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明填表说明：一、 本表在提出审查申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。二、 建设单位填写封皮和第 1、2、3 页。三、 专家组填写第 4、6 页相关内容。四、 其它参加评审单位人员填写 5、6 页相关内容。五、 安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的设计。六、 本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。建设单位名称企业性质建设单位地址联系电话建设项目名称项目建设地址项目许可部门项目许可类型项目总投资其中：安全设施投资设计单位名称资质证号（甲乙）：建设规模及内容：设计采用的主要依据(技术文件)：生产工艺及主要危险危害因素：拟采用的安全卫生措施：建设单位安全生产机构意见：负责人签字： (盖章)年 月 日专 家 审 查 意 见专 家 结 论专家组长签字： 组织审查负责人签字：年 月 日行业主管部门意见：年 月 日安全生产监督管理部门意见（另附页）：年 月 日姓 名单 位职 称签 字参 加 审 查 专 家 名 单姓 名单 位职务/职称分管工作评 审 会 参 加 单 位 代 表 名 单备 注
