一例肝门部胆管癌围术期

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1、一例肝门部胆管癌围术期一例肝门部胆管癌围术期营养支持案例分享营养支持案例分享南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科临床药师：卞晓洁 2015-6-12肝门胆管癌肝门胆管癌是指发生于肝总管或左、右 肝管及其汇合处的恶性肿瘤。浸润浸润 性生性生 长长难治！难治！肝门部肝门部 胆管癌胆管癌病病 史史患者男，患者男，6666岁岁主诉：皮肤瘙痒两月，伴进行性肤黄眼黄尿黄一月主诉：皮肤瘙痒两月，伴进行性肤黄眼黄尿黄一月CTCT提示提示: :肝门部占位肝门部占位实验室检查实验室检查ALT/AST：74.9U/L /35.2U/L AKP:227.9U/L TB/DB：196.2umol/L /164.6umol

2、/LALB：26.5g/L，PA：47mg/L，CRP：2.5mg/L肿瘤标记物：肿瘤标记物：AFP：6.70ng/ml，CEA：0.55 ng/ml，CA125：6.3 U/ml，CA19-9：547.60 U/ml，CA15-3：7.2 U/ml术前诊断：1、梗阻性黄疸2、肝门部占位：肝门部胆管癌？3、阑尾切除术后术后诊断1、肝门部胆管癌（Bismutha型）；2、梗阻性黄疸ERCP术后3、腹腔镜探查、营养性空肠造瘘术后4、阑尾切除术后术前评估体力状态：ECOG 0分；肝储备：ICG：R15：3.5 %，K 0.223/min肝功能评分Child-Pugh 8分/B级，MELD 14分营养

3、评估：营养风险筛查：NRS 5分（有营养不良风险）PGSGA 14分（急需营养干预）营养评估：身高172.2 cm，体重70 kg，BMI 23.6 kg/m ，MAC 28 cm，TSF 14 mm，MAMC 23.6 cm，非利手握力（右）22.1 kg，白 蛋白26.5 g/L，前白蛋白 47 mg/L，CRP 55.5 mg/L人体成分分析结果：水分46.5kg，骨骼肌34.2kg，体脂4.3kg，BMR 1732kcal，浮肿。问题问题1：该患者术前是否有营养支持指征？该患者术前是否有营养支持指征？问题问题2：该患者应选择何种营养支持方式？该患者应选择何种营养支持方式？手术治疗01-

4、20 （术前）PTCD+胆汁回输联合口服肠内营养01-28 （第一次手术）腹腔镜探查+营养性空肠造瘘术术后胆汁回输联合管饲肠内营养02-17（第二次手术）右半肝切除术左肝管空肠Roux-en-Y吻合术胆汁的作用：消化吸收、维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能胆汁的作用：消化吸收、维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能阻塞性黄疸的骨牌效应术前黄疸术前黄疸高 胆 红 素 血 症高 胆 红 素 血 症内 毒 素 血 症内 毒 素 血 症出 血 倾 向出 血 倾 向免 疫 功 能 减 退 等免 疫 功 能 减 退 等营 养 状 况 差营 养 状 况 差增 加 并 发 症 和 死增 加 并 发 症 和 死 亡 率亡 率理

5、想体重理想体重实际体重实际体重胆汁消化吸收功能的缺失胆汁消化吸收功能的缺失传统处理胆汁流失，水电解质紊乱减黄效果不佳营养不达标术前：PTCD +口服口服EN 营养性空肠造瘘营养性空肠造瘘术后：继续肠内营养支持继续肠内营养支持优化优化营养支持方案营养支持方案-胆汁回输联合肠内营养胆汁回输联合肠内营养问题问题3：该患者应选择何种营养支持制剂？该患者应选择何种营养支持制剂？胆汁回输胆汁回输 + 肠内营养肠内营养胆汁胆汁营养液营养液第一次术后半个月营养评估结果：身高172.2cm，体重 62.2kg，BMI 21.0 kg/m ，MAC 26.5cm，TSF 9mm，MAMC 23.7 cm，非利手握

6、力（左）27.1kg，白蛋白37.6g/L，前白蛋白 255mg/L，CRP 3.9mg/L。 总胆红素24.9 ummol/L，直接胆红素19.1 ummol/L。人体成分分析结果：水分39.9kg，骨骼肌29.9kg，体脂8.9kg，BMR 1540kcal，无浮肿。问题问题4：该患者体重进行性下降，营养支持是否有效？该患者体重进行性下降，营养支持是否有效？第二次术后胆汁回输联合管饲肠内营养术后第1天：管饲糖盐水500ml术后第2天：管饲稀释肠内营养500ml术后第3天：管饲肠内营养500ml术后第4天：管饲肠内营养1000ml术后第5天：管饲肠内营养1500ml开始进食半流饮食问题问题5

7、：该患者第二次术后是否有补充性肠外营养支持该患者第二次术后是否有补充性肠外营养支持指征？指征？第二次术后术后第6天： 胆汁回输联合管饲+口服肠内营养各500ml；开始进食半流饮食（约500kal/d）术后第15天：口服肠内营养500ml+低脂饮食（约 1000kal/d）第二次术后营养评估结果术后第8天：营养评估结果：身高172.2 cm，体重60.5 kg， BMI 20.4 kg/m ，MAC 26 cm，TSF 8 mm，MAMC 23.5 cm ，非利手握力（左）24.6 kg，白蛋白33.2g/L，前白蛋白180 mg/L，CRP 20.5 mg/L，总胆红素26.4ummol/L，

8、直接胆红素 16.8ummol/L。术后第15天：营养评估结果：身高172.2 cm，体重60.8kg， BMI 20.5kg/m ，MAC 25cm，TSF 8.5 mm，MAMC 22.3cm ，非利手握力（左）29.5kg，白蛋白36.5g/L，前白蛋白 230mg/L，CRP 5.5 mg/L，总胆红素23.4ummol/L，直接胆红 素14.8ummol/L。人体成分分析结果：水分38.9kg，骨骼肌 28.9kg，体脂9.1kg，BMR 1510kcal，无浮肿。结果：术后第18天患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛 腹胀，腹部切口愈合良好，空肠造瘘管 在位畅，营养状况良好，准予出院。出院后继续口服肠内营养，直至低脂饮 食每日可达1500kcal/d。敬请各位专家指正！