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1、市政设施建设类审批申请表市政设施建设类审批申请表申请单位： 法人代表： 填表时间： 年 月 日 填表说明填表说明1、本申请表封面申请单位需加盖公章。2、本表适用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申请。3、填报内容必须客观真实。4、表中“申请单位”是指建设单位，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符。5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称） 。6、表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。7、表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。8、表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘图
2、工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。9、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。市政设施建设类审批申请表市政设施建设类审批申请表名 称地 址申请单位法定代表人联系电话名 称地 址施工单位法定代表人联系电话委托代理人联系电话经 办 人工作单位 （住址）身份证号建设地点建设范围用 途示 意 图 （说 明）：申请 人需 提交 的材 料1. 申请表 2. 相关管线单位意见 3. 营业执照或法人证书（复印件） ；法定代表人身份证复印件和法人 委托书 4. 工程简介（施工位置、任务划分，工程完工后修复方案、有无影
3、响交通等其它问题） 5. 建设位置设计示意图 6.施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件） 7.建设方与施工方安全协议（包含工程安全防护措施和应急预案） （复印件） 其它：1.公安交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全） 2.园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施） 3.环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题） 4.防汛预案（如工程施工跨越汛期） 我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、 有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任，若申报材料中有虚假、伪有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部
4、责任，若申报材料中有虚假、伪 造等违规情况，本单位愿意承担一切法律责任。并且本单位将遵守相关法律法造等违规情况，本单位愿意承担一切法律责任。并且本单位将遵守相关法律法 规的规定，全过程接受有关部门的监督检查和管理。规的规定，全过程接受有关部门的监督检查和管理。 特此承诺！特此承诺！ 申请单位：（盖章）申请单位：（盖章）法定代表人或委托代理人（签字）：法定代表人或委托代理人（签字）： 年年 月月 日日以以 下下 由由 审审 批批 部部 门门 填填 写写建设规划部门意见：市政设施建设类施工相关管线单位意见表市政设施建设类施工相关管线单位意见表建设单位建设单位施工单位施工单位施工地点施工地点联系人联
5、系人电话电话通信部门意见通信部门意见（公章）（公章）年年 月月 日日供水部门意见供水部门意见（公章）（公章）年年 月月 日日供电部门意见供电部门意见（公章）（公章）年年 月月 日日燃气部门意见燃气部门意见（公章）（公章）年年 月月 日日广电部门意见广电部门意见（公章）（公章）年年 月月 日日 相关部门意见相关部门意见（公章）（公章）年年 月月 日日授授 权权 委委 托托 书书现委托 作为代理人（身份证号： ）办理市政设施建设类审批事宜，对被委托人在委托代理 权限内办理的一切事务承担全部责任。委托权限如下： 1、提供市政设施建设类审批所需材料； 2、根据市政设施建设类审批的要求补正材料； 3、签收和签署有关文书和证件； 4、按法律法规的要求提供其它相关材料。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。授权单位（盖章）： 被授权人（签名）：年 月 日被授权人身份证复印件（盖章）
