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1、1郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系王 贤 裕王 贤 裕2肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉前言前言1954 年年 Murry 开 展 了 第 一 例 肾 移 植开 展 了 第 一 例 肾 移 植 (Kidney transplantation)手术成功。现在 全球每年施行肾移植超过手术成功。现在 全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功 能存活已超过万例次，最长有功 能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活 时间最长的一种器官移植。年，是目前存活率最高和存活 时间最长的一种器官移植。适应症（适应症（Indication）：）：慢性肾功能衰竭、长 期依赖透析治疗的患者慢性肾功能衰竭、长 期依
2、赖透析治疗的患者345一、肾移植术病人的特点一、肾移植术病人的特点1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等6二 、病理生理特点二 、病理生理特点1、循环系统、循环系统 由于肾缺血、水钠潴留及肾素由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素 系 统 活
3、 性 增 强 ， 患 者 多 有 高 血 压血管紧张素 系 统 活 性 增 强 ， 患 者 多 有 高 血 压(Hypertension)，可能并发尿毒症性心脏病可能并发尿毒症性心脏病 （Uremic cardiac disease），），包括心肌病、左室 肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失 常 等 ， 可 能 并 发 潜 在 性 充 血 性 心 力 衰 竭包括心肌病、左室 肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失 常 等 ， 可 能 并 发 潜 在 性 充 血 性 心 力 衰 竭 （Potential congestive heart failure）及肺水肿及肺水肿（ pulmona
4、ry edema ）。72 、血液系统、血液系统由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者 多有贫血（由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者 多有贫血（Anemia）, 程度与肾功能恶化相一致。 由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。程度与肾功能恶化相一致。 由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。83、电解质及酸碱平衡的改变：3、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高K常合并高K+ +（Hyperk
5、alemia）、低Ca（Hyperkalemia）、低Ca+（Hypocalcemia）、高Mg（Hypocalcemia）、高Mg+（Hypermagnesemia）及代酸（metabolic acidemia）。（Hypermagnesemia）及代酸（metabolic acidemia）。4、其它：4、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌亢进，Vit D 代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌亢进，Vit D 代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后
6、者以儿童多见。9三、麻醉前评估和准备三、麻醉前评估和准备（一）、麻醉前评估（一）、麻醉前评估 1.一般情况针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程 度，采取相应的治疗措施。1.一般情况针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程 度，采取相应的治疗措施。 2.年龄年龄以1545岁手术效果好，老、幼的肾移植存 活率较低。2.年龄年龄以1545岁手术效果好，老、幼的肾移植存 活率较低。 3.其他并存疾病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病 人，肾移植的危险性倍增。3.其他并存疾病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病 人，肾移植的危险性倍增。 4.免疫抑制状态与感染为防止排斥反应，术前即应开始 免疫抑制治疗，但由此
7、易并发感染，且可直接影响肾移 植术的实施。4.免疫抑制状态与感染为防止排斥反应，术前即应开始 免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移 植术的实施。10（二）、麻醉前准备（二）、麻醉前准备1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机 制情况并尽可能予以纠正。1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机 制情况并尽可能予以纠正。 2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平 衡失调。2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平 衡失调。 3.术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细 胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生 超急排斥反应
8、。3.术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细 胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生 超急排斥反应。 4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。 5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。 6.麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品6.麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品11三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无 痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏 移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连 续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。可选择全麻或连续硬
9、膜外阻滞，以保证无 痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏 移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连 续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。121、麻醉药选择原则、麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖 肾；无肾毒性；药物作用时间短。1.静脉麻醉药首选异丙酚（2mg/kg）及芬太 尼（3g/kg）。另外，还可选择依托咪酯、舒 芬太尼、咪达唑仑等。2.吸入麻醉药可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚 氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖 肾；无肾毒性；药物作用时间短。1.静脉麻醉药首选异丙酚（2mg/kg）及芬太 尼（3g/kg）。另外，还可选择依托咪酯、舒 芬太尼
10、、咪达唑仑等。2.吸入麻醉药可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚 氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。133.肌松药非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小，因此具有更多优点。阿曲库铵的优点。3.肌松药非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小，因此具有更多优点。阿曲库铵的优点。另外，如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀胆碱（1.01.5mg/kg），有助于气管插管的顺利进行。另外，如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀胆碱（1.01.5mg/kg），有助于气管插管的顺利进行。144.局麻药可用利多卡因、布比卡
11、因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血 压的发生。4.局麻药可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血 压的发生。5.术后镇痛药（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲马多（Tramal）、强痛定 （Fortanoryn），可以考虑使用PCEA，效果 好，维持时间长，但要注意术后感染问题。5.术后镇痛药（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲马多（Tramal）、强痛定 （Fortanoryn），可以考虑使用PCEA，效果 好，维持时间长，但要注意术后感染问题。152、麻醉选择、麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充
12、分镇静、生命 体征平稳，无并发症。原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命 体征平稳，无并发症。1.连续硬膜外麻醉1.连续硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia)硬膜外对全身影响较小，肌松良好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插 管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对 呼吸和心血管的抑制也较轻。硬膜外对全身影响较小，肌松良好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插 管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对 呼吸和心血管的抑制也较轻。16连续硬膜外麻醉注意连续硬膜外麻醉注意：严格遵循无菌技术；严格遵循无菌技术；穿刺置管应轻巧；穿刺置管应轻巧；最后一次透析应距手
13、术时间至少24h；最后一次透析应距手术时间至少24h；严格控制麻醉平面上界不宜超过T8；严格控制麻醉平面上界不宜超过T8；硬膜外麻醉下的补液较难掌握；硬膜外麻醉下的补液较难掌握；一般宜置双管，以求阻滞完善。一般宜置双管，以求阻滞完善。172.全身麻醉2.全身麻醉(General Anesthesia)多采 用静吸复合麻醉。可提供满意无痛的手 术条件、稳定良好的肌松效果和充分的 供氧。多采 用静吸复合麻醉。可提供满意无痛的手 术条件、稳定良好的肌松效果和充分的 供氧。3.全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉3.全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉 （ Combined General and small
14、 doses of continuous epidural anesthesia)4. 腰 麻 联 合 硬 膜 外 麻 醉4. 腰 麻 联 合 硬 膜 外 麻 醉（ Combined Spinal and Epidural anesthesia ）18（一）麻醉管理（一）麻醉管理1.术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功 能稳定。1.术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功 能稳定。2.恰当输液：若24h尿量超过1000ml者术中输液 可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入 量。2.恰当输液：若24h尿量超过1000ml者术中输液 可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入 量。3.在肾动、静脉
15、吻合时可酌情输入去白细胞血。3.在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血。四、麻醉管理及监测四、麻醉管理及监测194.血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的病人有较好的疗效，可少量（200ml）应用。4.血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的病人有较好的疗效，可少量（200ml）应用。5.术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺等有舒张肾血管作用的升压药。5.术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺等有舒张肾血管作用的升压药。6.术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心肌缺血等异常。6.术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心肌缺血等异常。207.术中特殊药物的应用：7.术中特殊
16、药物的应用：预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙10001500mg。预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙10001500mg。血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注甘露醇100200ml；若移植肾排尿少时再给速尿4080mg静脉滴注。血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注甘露醇100200ml；若移植肾排尿少时再给速尿4080mg静脉滴注。8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备。8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备。21（二）术中监测应包括ECG、血压、SpO2、（二）术中监测应包括ECG、血压、SpO2、CVP （？）CVP （？）及体温等，定时作血气分析和电解质测 定。发现异常及时予以纠正。及体温等，定时作血气分析和电解质测 定。发现异常及时予以纠正。（三）术后监测（三）术后监测1.保持周围环境消毒及空气灭菌。1.保持周围环境消毒及空气灭菌。2.加强抗感染及免疫抑制治
