甲状旁腺功能亢进症

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1、 甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症 一、概述甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism，以下简称甲旁亢)可分为原发性、继发 性和三发性 3 种。原发性甲旁亢(PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素 (parathyroid hormone，唧)合成、分泌过多。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙 血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的 PTH，见于肾功能不全、骨质软化 症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久 和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的 PTH，主要见于肾功能 衰竭和长期补充中性磷后。部分原发性甲

2、旁亢为多发性内分泌腺瘤 I 型或 II a 型中的组 成部分。原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的 PTH 引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种 全身性疾病。表现为骨吸收增加的 骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌 3 种。 二、临床表现 主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等 3 组症状，可单独出现或合并存在，一般进展 缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。 (1)高钙血症的症状：血钙水平增高所引起的症状可影响多个系统。中枢神经系统： 淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情 绪不稳定和突然衰老等。偶见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷

3、。神经 肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电 图异常。这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢手术治疗后可获纠正。消化系统：高血钙致 神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、 便秘，严重高钙血症可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸 增多，溃疡病较多见，随着甲旁亢的手术治疗，高钙血症被纠正的同时，高胃酸、高 胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内， 激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，约 5左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。临床上慢性 胰腺炎为原发性甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙值降

4、低，如患者血钙 值正常或增高，应除外原发性甲旁亢。 (二)骨骼病变：典型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性 骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。多由下肢和腰部开始， 逐渐 发展至全身，以致活动受限，卧床不起，翻身亦困难。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变 窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约 30的患者有自发性病理性骨折 和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、 锁骨外 13 端及长骨，易被误诊为骨巨细胞肉瘤，该处常易发生骨折。骨髓被纤维结 缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。国内报道的病例 80以骨骼病变表现

5、为主或与泌尿系结石同时存在。 (3)泌尿系症状：PTH 的生理作用为增加肾远曲小管中钙的重吸收率，并抑制肾近及远 曲小管中磷的重吸收。在 PTH 过多时，尿磷排出量增多，为血磷偏低的原因。PTH 的主要全身性作用为提高血钙浓度，在 PTH 过量时，高血钙使肾小球滤过的钙量大为增 加，超过了 PTH 增加肾远曲小管重吸收钙的效果，故尿钙排量增多。因此患者常有烦 渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症 状，血尿、乳白尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并发泌尿感染，晚期则发 生肾功能不全。原发性甲旁亢患者肾结石的发生率为 40左右。在肾结石患者中，原 发性甲旁

6、亢为其病因者占 25左右。国内报道仅有单纯肾结石而元骨 x 线骨病变的 甲旁亢患者较少见。 (4)高血钙危象：严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水、威胁生命，应紧急处理。(五)其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指 关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性 手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。 (六)多发性内分泌肿瘤 I 型或 lIa 型：甲旁亢的临床表现相对较轻，病理以增生者居多， 可在不同的病程期间出现。I 型常伴有胰腺内分泌腺瘤(胰岛细胞瘤、胃泌素瘤或胰高 血糖素瘤)和垂体腺瘤；II a 型常伴有甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤

7、。 (7)体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约 1030。骨骼有压痛、畸 形、局部隆起和身材缩短等。少数患者钙沉积在角膜。早期需用裂隙灯方能查出。心 电图示心动过速，QT 间期缩短，有时伴心律失常。肾脏受损可有继发性高血压。 (八)实验室检查 1血清钙：正常人血总钙值为 2227 mmolL(88109 mgd1)，血清游离 钙值为(118005)mmolL。甲旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高， 少数患者血清总钙值持续正常，因此需多测几次较为可靠。血游离钙测定结果较血总 钙测定对诊断更为敏感和正确。如多次测定血清钙值正常，要注意合并维生素 D 缺乏， 骨质软化症、肾功能不全

8、、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素，血清总 钙值正常，但游离钙值常增高。 2血清磷：正常值成人为 097145 mmoLl(3045mgd1)、儿童为 129210 mmolL(4065 mSd1)。甲旁亢时，近端小管排酸能力受损，造 成轻度高氯性酸中毒，有报告 96的甲旁亢患者氯磷(C1P)比值33；而其他原因 引起的高钙血症患者 92C1P 比值33。 3血清碱性磷酸酶：正常值：Bodansky 法：婴儿30 U，儿童 514 u，成人 154 U；King-Armstrong 法：儿童 313 金氏单位(106213 UL)和成人 528 金氏单位 (32107UL)。儿童的骨

9、骼生长活跃，其正常值较成人高 23 倍。有骨病变时，血 碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动 常相偶联。因此原发性甲旁亢时，排除了肝胆系统的疾病存在，则血碱性磷酸酶增高 反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。 4血 PTH：测定血 PTH 水平可直接了解甲状旁腺功能，有氨基端片段、中间段和羧 基端片段的放射免疫分析法和全分子 PTHl-84 的免疫放射法以及免疫化学发光法。血 Pm 水平增高，结合血钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢，前者血钙浓度增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改 变等临床全面

10、情况，一般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素 D 过量等非甲旁亢引 起的高钙血症，由于 PTH 分泌受抑制，血 PTH 低于正常或测不到。 5x 线检查：x 线表现和病变的严重程度相关，典型的表现为普遍性骨质稀疏，常为 全身性，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮质变薄呈不均匀板层状，或骨小梁粗糙呈 网状结构，这是由于骨小梁被吸收后，为纤维组织代替，并有不规则新骨形成所致。 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收，皮质外 缘呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现，称为软骨下骨 吸收，见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。牙周膜下牙槽骨硬板消失。纤维性囊

11、性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见，也可见于骨盆、肋骨、锁骨 和掌骨等部位。骨破坏区内有大量的破骨细胞，纤维组织和继发的黏液变性与出血形 成囊肿，可融合膨大，内含棕色液体，即棕色瘤。囊肿部位或承重部位好发生病理性 骨折，常为多 发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。 6骨密度测定和骨超声速率检查：显示骨量丢失和骨强度减低。皮质骨的骨量丢失早 于松质骨，且丢失程度更为明显。 三、诊断 原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤：第一定性诊断；第二定位诊断。 (一)甲旁亢的定性诊断：凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存 在或两三个征象复合并存时，血钙、碱性磷酸酶和 PTH 增

12、高、血磷值降低、尿钙排量 增多支持甲旁亢的诊断。骨 x 线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢临床 上不难诊断。 (二)甲状旁腺的定位诊断 1颈部超声检查：诊断符合率约 70。如第一次颈部手术失败，相当一部分患者的病 变甲状旁腺仍在颈部，因此重复 B 超检查仍属必要。 2放射性核素检查：“锝甲氧基异丁基异腈扫描显象符合率在 90以上，也能检 出迷走于纵隔的病变。碘(125I)和硒(75se)蛋氨酸计算机减影技术，有报道可发现 82的病变。锝(Te-99m)和铊(TI 一 201)双重同位素减影扫描，与手术符合率有报道 达 92，可检出直径 1 cm 以上的病变。 3颈部和纵隔 CT 扫描

13、：对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大。对位于前上纵隔腺瘤 的诊断符合率为 67。可检出直径 1 cm 以上的病变。 (三)鉴别诊断 应与下列两类疾病相鉴别： 1高钙血症：(1)恶性肿瘤：局部溶骨性高钙血症(LOH)：原发性血液系统肿瘤或非 血液肿瘤伴骨骼转移，最常见为多发性骨髓瘤可有局部和全身骨痛、骨质破坏、特异 的免疫球蛋白增高、红细胞沉降率增快、尿中本周蛋白阳性，血尿轻链 Kap 和 Laln 增 高，骨髓可见瘤细胞，也常见于淋巴瘤和乳腺癌。恶性肿瘤体液性高钙血症：以往 曾称为假性甲旁亢、异位性甲旁亢，现已明确于绝大多数病例是由于肿瘤释放甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)入血，作用于 PTH

14、PTHrP 受体所致，由多种鳞癌、腺癌、内 分泌肿瘤等所引起。肿瘤产生过量 1，25 双羟维生素 D：为多种不同病理类型的淋 巴瘤。肿瘤伴真正的异位 PTH 分泌：经敏感而特异的 PTH 测试法及 PTH、PTHrP 分子探针检查等证实。甚少见，为小细胞肺癌、肺鳞癌、胸腺癌、未分化神经内分泌 瘤、卵巢腺癌、甲状腺乳头状癌。在原发性甲旁亢的鉴别诊断中需注意此种可能性。 (2)结节病：有高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶增高(累及肝引起)，与甲旁亢颇 相似。但无普遍性脱钙。有血浆球蛋白升高。鉴别可摄胸片，血 wH 是正常或降低。 类固醇抑制试验有鉴别意义。 (3)维生素 A、D 过量：有明确的病史

15、可供帮助，此症有轻度碱中毒，而甲旁亢有轻度 酸中毒。皮质醇抑制试验可以帮助鉴别。 (4)甲状腺功能亢进(简称甲亢)：由于过多的甲状腺激素使骨吸收增加，约 20左右的 患者有高钙血症(轻度)，尿钙亦增多、伴有骨质疏松。鉴别时甲亢临床表现容易辨认。 2代谢性骨病： (1)骨质疏松症：血清钙、磷和碱性磷酸酶都正常，为普遍性脱钙和骨质疏松。 (2)骨质软化症：血清钙、磷正常或降低，血碱性磷酸酶和 PTH 均可增高，尿钙和磷排 量减少。骨 x 线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。 (3)肾陛骨营养不良：骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松 4 种。 血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙排量减

16、少或正常，有明显的肾功能损害。 四、治疗和预后 (一)治疗 1有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者应手术治疗。原发性甲旁亢多数为腺瘤，大 多为 1 个，少数呈 2 个或 2 个以上。少数患者为 4 个甲状旁腺均增生肥大。因此，在 手 术中无论肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，做腺瘤摘除；如为增生， 则主张切除 3个腺体，也有采用 4 个腺体全部切除的方法，然后取小部分做甲状旁腺1/2自体移植，埋藏在肌肉中。如为腺癌，则宜做根治手术。一般有经验的外科医师第一 次颈部手术的成功率达 90左右。手术遗漏、病变的甲状旁腺异位、增生的甲状旁腺 切除不足或复发约 10，则需考虑再次手术，应仔细复习第一次手术记录和病理所见， 除外非甲状旁腺的高钙血症，如认为需再次手术，应做术前定位检查，病变在纵隔的 机会约 220，大部分可颈部低位切口手术切除之，少数需剖开胸骨。手术并发症 约 1，永久性甲