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1、产科麻醉及新生儿复苏授课者：全守波产科麻醉特点生理改变显著 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难 全面考虑母子影响，力求简单、安全 急症手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一 做好新生儿复苏准备孕妇主要生理变化循环系统?血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，HR增 快，心肌肥厚，CO增加，循环负荷加重 呼吸系统?隔肌上抬致呼吸困难 血液系统?血液稀释，血沉加快，凝血因子变化 消化系统?器官移位，胃肠蠕动减慢，易返流呕吐，易便秘第一节 麻醉药对母体与胎儿影响一、麻醉性镇痛药吗啡 哌替啶 芬太尼及其衍生物二、非阿片类中枢性镇痛药曲马多?治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于 产科镇痛三、非巴比妥
2、类镇静安定药安定?易透过胎盘，对新生儿影响与用药剂量相关 咪唑安定?有呼吸抑制作用，与剂量相关，慎用 氯丙嗪?过量可引起中枢抑制 异丙嗪?用后可出现躁动，已渐被氟哌利多等取代 氟哌利多?安定镇吐作用强大，可产生中枢抑制，临产妇慎用四、巴比妥类镇静药均可迅速透过胎盘?治疗剂量无明显呼吸抑制作用，对子宫无明显影响五、局部麻醉药影响局麻药透过胎盘的因素有?蛋白结合度?分子量?脂质溶解度?胎盘中的分解代谢 常用药?利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因罗哌卡因是产科较理想的局麻药，具有以下优点?明显的运动与感觉阻滞分离?药效长，心脏毒性低?有血管收缩作用，无须加用Adr?不影响子宫胎盘血流六、全身麻醉药
3、氯胺酮?新生儿肌张力增强和激动不安，能消除宫缩痛、增 强子宫肌张力和收缩力?禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂 羟丁酸钠?增强宫缩频率、强化催产药促进宫缩?通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症?禁用于严重妊高征、低钾血症产妇 硫喷妥钠?大剂量可抑制新生儿呼吸异丙酚?强效速效超短效催眠药，可迅速通透胎盘，不宜用 于产科麻醉 氧化亚氮?迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力 有增强作用，使宫缩力与频率增加 安氟醚及异氟醚?剂量相关的宫缩抑制，深麻醉易致分娩子宫出血， 同时对胎儿不利七、肌肉松弛剂琥珀胆碱?较安全，当大剂量使用或孕妇胆碱脂酶活性异常， 使用后可引起母子呼吸抑制 非去极化肌松弛
4、药?种类多，产科使用的理想肌松药应具有起效快，持 续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等特点。 阿曲库铵较为理想第二节 胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘进入胎体的药物，到达脑循环时药 物已稀释，但血脑屏障通透性较高，药物 易通过 药物排泄能力低 肝降解药物的酶活性较低第三节 产科手术的麻醉一、术前准备详细病史资料，选择麻醉方法 返流误吸的预防和处理措施 设备及药品准备二、剖宫产手术的麻醉局部浸润麻醉?多用于严重胎儿宫内窒息须紧急手术的产妇 脊麻?等比重液或重比重液 硬膜外阻滞 脊麻-硬膜外联合阻滞 全身麻醉三、妊高征的麻醉注意事项纠正麻前脱水、低钠血症和血容量不足 防治高血镁 体位性低血压 肝
5、素治疗者禁忌用CEA 麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激， 保证充分氧供第四节 剖宫产手术麻醉常见 并发征及处理仰卧位低血压综合征 呕吐误吸 羊水栓塞 麻醉平面意外扩展一、仰卧位低血压综合征机理?子宫对腹膜后大血管的压迫导致回心血量减少，引 起心排量的降低 临床表现?低血压、心动过速、虚脱和晕厥 防治?左倾30，开放上肢静脉预防性扩容，必要时循环 支持二、呕吐误吸预防措施 处理：?置头低位并将头偏向一侧?充分吸引?支气管解痉药应用?呼吸支持，必要时行支气管灌洗?皮质激素的应用?抗生素的及早足量应用三、羊水栓塞机理?有形物质形成栓塞、过敏反应、促凝物质导致DIC 病程?休克、心肺功能和凝血障碍、
6、急性肾衰 处理?镇静，加压给氧?缓解肺血管痉挛?治疗过敏性休克?大剂量激素的应用?针对具体情况进行个别处理第五节 新生儿窒息与急救一、新生儿窒息的评估症状?出生后无规律性自主呼吸 Apgar评分，即用五项指标来判断新生儿出生 时的情况：?A(appearance，皮肤色泽)?P(pulse，心率)?G(grimace，皱眉反应即神经反射）?A(activity，四肢活动即肌张力)?R(respiration，呼吸) 每项2分，分为0、1、2三个等级，分别表示无 或最差、中等、良好Apgar评分意义1min评分表示窒息程度，5min评分为判 断预后 Apgar评分分级及处理?8-10分为正常，可
7、不处理或仅予吸氧?5-7分为轻度窒息，常予吸引给氧后好转?3-4分为中度窒息，吸引给氧或加压呼吸后仍不好 转，应立即气管插管?0-2分为严重窒息，应立即气管插管Apgar评分的缺陷出生时严重窒息应立即进行复苏，不应等 1min评分结果 P、A、R评分意义超过Apgar总评分，是 决定是否需要复苏的重要指标 血气分析二、新生儿复苏技术（一）复苏的原则必须分秒必争 以呼吸复苏为重点，有指征时行心脏复苏（二）复苏基本方案A(Airway)建立通畅的呼吸道 B(Breathing)建立呼吸 C(Circulation)建立正常循环 D(Drug)药物治疗 E(Evaluation and Enviro
8、nment)评价与环 境温度保暖(三)复苏一般步骤初步复苏措施 保暖、吸引、畅通呼吸道 评价 根据Apgar评分依次行呼吸复苏和心脏复 苏 药物治疗、低血容量处理、纠正酸中毒1、呼吸复苏主要措施?吸引、吹氧、气管插管、张肺 原则?根据Apgar评分分级依次进行，但气管插管在新生 儿复苏时相当重要，对插管指征应适当放宽1)、气管插管指征：Apgar评分0-3分 评分4-6分经吸氧未出现呼吸 个别评7-10分经1-5分钟后评分进行性降 低者 须进行呼吸道吸引者2)、拔管指征呼吸恢复，皮肤口唇红润，出现肌张力及 张口反应或Apgar评8分以上2、心脏复苏指征?心搏停搏?苍白窒息伴HR80100BPM
9、，对吸氧无反应 常用方法?胸外心脏按压、药物治疗 常用药物?阿托品、肾上腺素、氯化钙、多巴胺、异丙肾、纳 洛酮等3、低血容量的治疗病因及诱因?窒息、早产儿、脐带钳夹过早、胎盘早剥、产前及 产时出血过多 诊断依据?病儿苍白，四肢末梢冷，毛细血管充盈时间延长， 脉细弱，动脉压及中心静脉压低 处理?先静注25GS2ml/kg，后用10GS4ml/kg或用5 白蛋白(1-2g)、平衡盐液(10-15ml/kg)、全血或 血浆(10ml/kg)输注。注意防止扩容过度4、纠正酸中毒对Apgar1min评分2分，5min评分5分 者可给碳酸氢钠 2mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol、即 相当于3ml/kg)缓慢静注，注意加强通气5、保暖意义?低体温收缩肺血管，增加右向左分流，加重低氧血 征及代酸?低体温抑制机体对缺氧的代偿反应6、复苏后监测及处理监测?体温、呼吸、心率、血压、尿量等。 处理?积极治疗并发症，安静，保暖，保证营养供给，预 防感染课后思考题什么仰卧位低血压综合征，如何预防？ 妊高症的麻醉注意事项有哪些？ 如何进行新生儿窒息评分和抢救？
