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1、医学论文医学论文- -急腹症病人发热的鉴别诊断急腹症病人发热的鉴别诊断 急腹症病人发热时,说明病变多处于进展阶段,病情亦较重。常见有两种情况,一是病史中先出现急性腹痛、呕吐继而出现发热;一是先出现发热过程,继而出了急性腹痛、呕吐。从病理与临床症状相互关系考虑,无论何种情况都标志着病人所患疾病发生恶化,甚至出现质的变化。如处理不当都会给病人带来不良后果,因之需要作出鉴别诊断。 一 急腹症疾病发展的一般规律 病史中先出现腹痛、呕吐,继而发热,这是急腹症疾病发展的一般规律。它表明: 1.炎性病变由单纯炎症(充血、水肿、炎细胞浸润)向化脓性炎症转变。例如:急性阑尾炎初起,阑尾腔近端梗阻,腔内淤滞,压力
2、升高,阑尾静脉受压,回流受阻出现阑尾充血、水肿。病人有较典型的脐周阵发性腹痛。麦氏点有深压痛,但体温尚属正常。经过一定时间,阑尾明显肿胀,其壁为蜂窝组织炎,腔内积脓,浆膜有脓苔,出现局部腹膜刺激征。此时体温可高达38,同时血白细胞计数也大于15109/L。随着时间的推移,病人体温持续3840,右下腹扪及痛性包块,白细胞计数超过20109/L,则为阑尾壁坏死、穿孔,大网膜包裹、局限形成阑尾周围脓肿。又如:胆绞痛90伴有胆囊结石,发病一般于晚餐后45小时,睡眠中突然右上腹剧痛,不安。但因此时尚无明显的炎症表现,病人体温多不高。经2448小时后,如症状仍不消失,胆绞痛进入胆囊炎阶段,胆囊壁由单纯性炎
3、症向化脓性炎症发展,甚至部分囊壁呈现变黑的坏死状斑片。此时病人体温可达3839,且右上腹肌紧张,有明显的腹膜刺激征。如果肿大的胆囊压迫胆总管,还可出现黄疸,一般肝功能正常,可鉴别传染性肝炎。B超检查可见到肿大壁厚胆囊,其内有强光团伴声影。 肝内外胆管结石,主要引起胆绞痛、发热及巩膜黄染三联症。病人痛后发冷,继之高热3940,热后巩膜皮肤出现黄疸,反复发作。查体肝区有叩击痛,B超可见肝内胆管扩张及结石影象。如果病人寒战、高热持续,伴有谵妄、嗜睡、昏迷时要高度怀疑其为急性化脓性胆管炎。 2.肠梗阻由机械性转变成绞窄性肠梗阻。或由肠扭转、嵌顿疝、系膜血管栓塞等迅速恶化。病人除了痛、呕、胀、闭外,继之
4、体温上升至38以上。发热与腹痛之间的时距标志着肠壁血循环障碍发展的速度。若病人体温越高,中毒症状越明显,反映腹内肠管出现坏死、穿孔的可能性越大。与此同时,腹膜刺激征明显,肠鸣消失。如出现骤然寒战、高热3940,或突然体温降至36以下,血压下降,病人则处于内毒素休克状态,生命危在旦夕。 3.由化学性腹膜炎转变成化脓性腹膜炎,或继发腹腔内脓肿。较典型病例为溃疡病穿孔,多因有溃疡病史,近期症状加重,骤然上腹部剧痛,逐渐波及右侧腹部及全腹痛。此为胃、十二指肠内容物(胃液、胆汁、胰液等)外溢入腹膜腔引起的化学性腹膜炎,显著腹膜刺激征,板状膜,肠鸣消失,但体温正常,随着612小时细菌开始繁殖,12小时后发
5、展成为化脓性腹膜炎,体温升高至38,白细胞计数也增多。如果未能得到合理处置,腹内渗液增多形成脓腹,病人将会出现高热、腹胀、呕吐,及迅速消瘦、贫血等中毒症状。个别病人经非手术治疗数日后,复出现高热3940,右肩背部放射痛,右季肋部隆起,肝区叩击痛,应考虑膈下脓肿可能,行腹部X线透视检查可见右侧膈肌升高、固定。右胸部有反应性渗出,肋膈角模糊。若高热伴有肛门下坠感,应考虑盆腔脓肿,行指诊了解直肠前壁有无饱满、触痛。 4.无菌性炎症中后期继发化脓性感染。急性胰腺炎是各种原因引起的胰腺组织自溶,属于无菌性炎症。发病急骤,持续上腹痛,频发呕吐,病变早期一般体温不高,数天后某些病人有腹痛及低热,在CT检查中
6、可见到肿大的胰腺。其中,少量坏死组织自行吸收,但肿大的胰腺及其周围坏死组织可引起腹痛、高热、心悸及白细胞升高,应考虑胰腺坏死,组织继发感染形成胰腺脓肿。其发病率约占胰腺炎病人的4,处理不当,其病死率高达3050。故有人推荐急性胰腺炎病人一周不能改善者应行CT检查,以尽早发现,即行手术引流。 5.急腹症病人并发肺部感染。见于嗜好吸烟的慢性支气管炎病人,因腹部刺激加重腹痛,而拒绝咯痰,引起肺部感染或肺不张。病人在腹痛、呕吐之后出现高热、气管移位、呼吸急促,同侧呼吸音减弱等表现。应常规摄胸部X线片以明确诊断。 6.急腹症病人合并泌尿系感染,多见于就诊前有过导尿管插入史。此类病人发热,同时有尿频、尿急
7、、后腰痛,尿常规有脓细胞,或者盆腔脓肿、炎性阑尾刺激膀胱。而表现尿频、尿急、尿痛及发热。 二 急腹症病人发热的诊断 病史中先有发热疾患,在其病程中突然发生腹痛、呕吐等症状,显然是内科疾病并发了急腹症。 肝脏疾患,如肝脓肿,不论是细菌性还是阿米巴性肝脓肿,初起均呈寒战、高热、多汗,肝区胀痛或肝大。发热数10天,入院前突然剧烈腹痛或是行诊断性穿刺后腹痛,伴有腹膜炎,此为脓肿破溃引起,应行B超俭查,可见肝脏有液性暗区的占位改变。 小肠炎性疾病,如坏死性小肠炎、节段性肠炎、肠伤寒等,均有腹痛、腹泻、发热症状。如肠伤寒高热至34周时,突然出现腹痛及腹膜刺激征,则发生了肠穿孔及继发性腹膜炎。 结肠炎性疾病
8、,如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎重症期。前二种疾病在老年、体弱、抵抗力低下及营养不良者引起乙状结肠盲肠及升结肠穿孔或坏死,高热及全腹腹膜炎即会出现。溃疡性结肠炎病史较长的青壮年病人,病情恶化,严重腹泻、高热、心悸、血沉快、白细胞计数高、贫血貌、腹部明显压痛,肠形呈现出毒性巨结肠症。腹平片呈现充盈气体的扩张结肠影,结肠袋消失,呈一个个粘膜岛。对此病人如能每天摄一腹平片动态观察结肠直径,更有助于诊断。 总之,以急腹症发热就诊的病人都是较危重者,多是出现了新的并发症,使临床表现更复杂化了,需要当机立断处理病人。因之,必须仔细了解病史,尤其是发病初期的临床表现及其演变过程,结合体征,并辅以必要的检查,精心推敲其病理改变提出可能的判断,方能较满意地获得治疗效果。