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1、1 东宁县建设工程 安全监督备案申报材料监督备案证书编号：东建安监字2015 号工程名称：绥阳雨润精品交易区项目建设地点：黑龙江省东宁县绥阳镇建设单位：东宁雨润绥阳木耳大市场有限公司监理单位：黑龙江省正昌工程监理有限公司施工单位：黑龙江龙泰建筑安装工程有限责任公司联 系 人：孙鹏联系电话： 15104572195 申报日期：存档期限：竣工验收之日起三年。此材料由建设单位负责申报2 建设单位办理安全监督手续所需材料目录根据黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法黑建安 20152 号1、工程概况（安全监督登记表）。2、建设、勘察、设计、施工、监理单位及项目负责人等主要管理人员一览表
2、（安全监督登记表）。3、施工组织设计中安全措施审批文件，危险性较大（包括超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单。4、工程承发包手续。5、安全生产措施费专项存款凭证。6、施工合同中约定的安全防护、 文明施工措施费用支付计划 （安全文明施工费投入计划表）。7、施工现场总平面图（标注清晰并与实际相符）。8、临时设施搭建及相邻建筑物安全保护等专项安全措施（建设工程开工现场条件自查表）。9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合人数规定）岗位证和考核证、特种作业人员资格证。10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。11、社保局出具的工伤保险参保证明。12、法律、法规等规定
3、的其他内容。受理单位：东宁县建设工程安全生产监督站受理地点：东宁县住房和城乡建设局二楼联 系 人：赵明阳、潘勇联系电话： 0453-3689988 、3637077 3 下载地址： DNAQZ126.COM密码： 666666 或申报前带 U 盘到站内拷贝东宁县建设工程安全生产监督站编号：安全监督申请书东宁县建设工程安全生产监督站（监督机构）：我单位现申请办理绥阳雨润精品交易区项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清 单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证（含工伤、意外保险）；5、施工合同中约定的安全
4、防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护 措施；9、 施工单位项目负责人考核B证、安全管理人员（黑建安（2008） 21 号）1 万米 1 人、1-5 万米 2 人、5 万米以上 3 人并相关专业安全 员；分包单位专业承包1 人、劳务 50 人一下 1 人、50-200 人 2 人、 200人以上 3 人）考核 C证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承 诺书。申请单位：东宁雨润绥阳木耳大市场有限公司（建设单位公章）年月日4 建设单位项目负责人（签字）：建设
5、单位联系人：联系电话：安全监督登记表编号：工 程 概 况工程名称（绥阳雨润精品交易区项目）工程地点黑龙江省东宁县绥阳镇合同开工日期2014年 9 月 5 日合同竣工日 期2015年 9 月 30 日工程类型公共建筑安 全 生 产 标 准 化 创 建 目 标合格新建改扩建其他勘察 单位单位全称牡丹江市建兴勘察设计事 务所项目负责人滕玉燕勘察 单位单位名称牡丹江市双麟岩土工程勘 察设计院有限责任公司项目负责人王殊卓设计 单位单位全称东北林业大学工程咨询设 计研究院有限公司项目负责人王桂起建设 单位单位全称东宁雨润绥阳木耳大市场有限公司项目负责人张乃好联系电话18955686868 监 理 单 位单
6、位全称黑龙江省正昌工程监理有限公司项目 总监姓名颜莉 联系电话13836305057 注册证 书号黑 0451181101007 安全 监理姓名胡志良联系电话13274537373 注册证 书号黑 0451181100907 安全监理证 号黑 0451181100907 施工 总承 包单 位单位全称黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司公司安全管理 负责人陈维成联系电话13836117517 安全考核证 号黒建安 A（2012） 0103327 项目姓名高德利联系电话13936173473 5 负责 人注册证 号黑 223060802254 安全考核证 号黒建安 B（2012） 0100979
7、现场 专职 安全 管理 人员姓名陈晓娜岗位证号黑直 045104130557安全考 核证号黒建安 C （2014） 0100114姓名陈英华岗位证号黑直 045104090261安全考 核证号黑建安 C（2012） 0101227姓名岗位证号安全考 核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工 程 名称绥阳雨润精品交易区项目工程 概况建筑规模 （ 建 筑 面 积或体 量）29264m2工程总造价5359.7 万元结构 / 层 次（框架 / 1 3）建筑总高度22.94m 专业分 包单位单 位名 称 1 分包分部分 项 工程名称安 全生 产 许 可证 有 效期项目负责人安全考 核证号联系电话单 位
8、名 称 2 分包分部分 项工程名称安 全生 产 许 可证 有 效期项目负责人安全考 核证号联系电话单 位名 称 3 分包分部分 项 工程名称 安 全生 产 许 可证 有 效期项目负责人安全考 核证号联系电话劳务分 包 单位单 位名 称 1 黑龙江省隆顺建筑 劳务服务有限公司安全生产许 可证有效期2015年 10月 8 日现场负责 人焦海岩联系电话18845079289 6 单 位名 称 2 安全生产许 可证有效期现 场负 责 人联系电话建筑施工项目基本情况表工程项目名称绥阳雨润精品交易区项目工程项目地址黑龙江省东宁县绥阳镇施工总承包 企业名称黑龙江省龙泰建 筑安装工程有限 责任公司安全生产许可
9、 证编号（黑）JZ 安许证字 2005000292-02 施工分包企业名称黑龙江省隆顺建 筑劳务服务有限 公司安全生产许可 证编号（黑）JZ 安许证字 2009003586-01 施工分包企业名称安全生产许可 证编号施工分包 企业名称安全生产许可 证编号施工单位 项目负责人高德利安全生产考核 合格证编号黒建安 B（2012） 0100979施工单位主要负责人陈维成安全生产考核 合格证编号黒建安 A（2012） 0103327建设单位东宁雨润绥阳木 耳大市场有限公 司项目负责人张乃好监理单位黑龙江省正昌工 程监理有限公司总监理工程师颜莉基本情况承诺：上述内容真实有效，如有不实之处，我公司（建设、
10、监理、施工单位）愿承担一切责任。特此承诺。建设单位：（章）法定代表人签字：7 监理单位：（章）法定代表人签字：施工总包单位：（章）法定代表人签字：危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表工程名称绥阳雨润精品交易区项目结构形式框架项目负责人高德利联系电话13936173473建筑高度22.94m 编制人韩月明联系电话13936242242 技术职称工程师方案名称塔吊按拆总包单位安全部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位设备部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位质量部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位技术部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位 技术负责人审核意见：签字（
11、章）：年月日8 监理单位总 监审核意见：签字（章）：年月日注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表工程名称绥阳雨润精品交易区项目结构形式框架项目负责人高德利联系电话13936173473建筑高度22.94m 编制人韩月明联系电话13936242242 技术职称工程师方案名称模板支护，拆除总包单位安全部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位设备部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位质量部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位技术部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位 技术负责人审核意见：签字（章）：年月
12、日9 监理单位总 监审核意见：签字（章）：年月日注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表工程名称绥阳雨润精品交易区项目结构形式框架项目负责人高德利联系电话13936173473建筑高度22.94m 编制人韩月明联系电话13936242242 技术职称工程师方案名称临时用电总包单位安全部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位设备部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位质量部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位技术部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位 技术负责人审核意见：签字（章）：年月日10 监理单位
13、总 监审核意见：签字（章）：年月日注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表工程名称绥阳雨润精品交易区项目结构形式框架项目负责人高德利联系电话13936173473建筑高度22.94m 编制人韩月明联系电话13936242242 技术职称工程师方案名称脚手架搭设总包单位安全部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位设备部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位质量部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位技术部门审核意见：签字（章）：年月日总包单位 技术负责人审核意见：签字（章）：年月日11 监理单位总 监审核意
14、见：签字（章）：年月日注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。危险性较大的分部分项工程清单工程名称绥阳雨润精品交易区项目规模29264m2结构形式框架建筑总高度22.94m 层数（地下 1地上 3）分部分项 工程工程规模预计实施 起止时间专 项 方 基坑支护 降水工程开挖深度 3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过 3m但地质条件和周围环境复杂的基坑 （槽）支护、降水工程。土方开 挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程 支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、 飞模等。混凝 土模 板支 撑工 程搭设高度 5m或搭设跨度 10m 。施工总荷载 10k
15、N/m2或集中线荷载 15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系 构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安 装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量 10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。2014.9.6-20 15.9.28 有起重机械设备的安装、拆卸。2014.9.6-20 15.9.28 有脚手架工程搭设高度 24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。2015.5.10-2 015.8.1 有新型及异型脚手架工程。拆除、爆破 工程建筑物、构筑物拆除工程。
16、采用爆破拆除工程。12 其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“ ”。施工现场重大危险源识别汇总表工程名称：绥阳雨润精品交易区项目 施工单位：黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司编号重大危险源名称、场所风险等级控制措施要求1 机械挖土方，在机械 回转半径内施工三级进行控制，应急2 机械挖土方，违章操作三级目标、 管理方案， 进行控制， 监测， 培训3 脚手架搭设，基础不实三级进行控制4 脚手架搭设，操作人员不系安全带三级进行控制，培训5 模板拆除顺序不当三级目标、管理方案，进行控制6 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 16 编制人：韩月明项目负责人：高德利 2014年 9 月 10 日注：本表由施工单位
