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1、医学论文医学论文- -小儿反复呼吸道感染的中西医发病机制研究进展小儿反复呼吸道感染的中西医发病机制研究进展作者：李丽华，陈小风，杨铭昊 【 【摘要摘要】 】 中医学将反复呼吸道感染分属于“体虚感冒”、“久嗽”、“肺炎喘嗽”、“虚证”、“自 汗”等疾病范畴，认为其发病主要与患儿肺、脾、肾不足的体质特点有关，辨证属 本虚标实。现代研究一般认为本病是多种因素综合作用的结果，其致病的外在因 素主要以病毒为主，细菌、支原体也不少见;其发病内在因素主要与免疫功能低下 或紊乱及营养物质缺乏有关。有关反复呼吸道感染与患儿体质关系的研究提示， 患儿肺、脾、肾不足的体质状态与反复呼吸道感染的发生有一定的相关性。今
2、后 应推进中医体质的现代化研究，从实验角度研究其作用机制，以期提高小儿反复 呼吸道感染的防治效果。 【 【关关键词键词】 】 小儿反复呼吸道感染;发病机制;综述，指导性反复呼吸道感染(RRTI)是儿科常见的疾病。据1987年全国小儿呼吸道疾病学术会 议制定的RRTI诊断标准1，将1年内上呼吸道感染或下呼吸道感染次数超过一定 范围的儿童，定义为反复呼吸道感染儿，简称复感儿。RRTI的临床表现因感染部 位不同而异，一般与某一部位感染的相应临床表现一致，且反复发作，病程迁延 ，严重影响患儿生长发育和身心健康。深入研究复感儿的发病因素与发病机制,将 有利于提高该病的防治水平。1中医学中医学对对RRTI
3、的病因病机的病因病机认识认识中医学古文献中无此病名。根据临床表现，可分属于“体虚感冒”、“久嗽”、“肺炎 喘嗽”、“虚证”、“自汗”等疾病范畴，均因体虚易感邪而致2。中医学认为小儿为 稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏均不足。肺气虚弱，卫外不固， 易于受邪。肺与脾为母子之脏，即土能生金，肺气有赖于脾运化水谷精微以充养 ，脾健则肺强，脾虚则肺弱;金水相生，肺肾相关，肺与肾相互滋生、相互依存。肾 虚不能承上以滋肺，肺虚不能养下以滋肾，肺病日久必伤及肾，致肾阴不足;肾为 先天之本，脾为后天之本，先天之气需有后天之气不断化生气血来滋养，而后天 之气又必须依赖先天之气的温运资助。若肺脾肾三脏功
4、能失调，抗邪能力下降， 则致屡感外邪，邪毒久恋，稍愈又作，往复不已。故本病的关键不在邪多，而在正 气不足，五脏六腑功能皆不足。正如灵枢百病始生篇所云:“风雨寒热，不得虚 ，邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。所以小儿反 复呼吸道感染与肺、脾、肾三脏关系最为密切，辨证属本虚标实3。陈燕萍等4指出肺脾不足、卫外不固虽常为复感之因，但肾虚却贯穿于RRTI发 病的全过程，为 RRTI 发病的关键。对此，王小青等5提出，肾虚可导致下丘脑 垂体靶腺轴及植物神经功能的紊乱，“神经 内分泌调节网络”中某些调节环路失控，扰乱机体内环境，削弱机体抵抗力，以致机体反复感染。李建军等6认为当
5、今小儿恣食辛热食物及滥用补品，耗伤胃阴， 感邪之后，更易耗阴伤液，“久发者，气无不虚”，终呈气阴两虚之证。虞坚尔等7 认为本病多累及肺肾。肺虚卫表不固，易遭邪侵，又无力祛邪外出，久之病邪由 表及里，转伤肾气，终致肺肾不足，疾病经久不愈。周健铖8提出，脾胃虚弱，气 血生化乏源，土不生金，肺气更虚，易于复感;久病伤肾，肾为元阳之根，肾气虚更 致肺脾不足。结合现代免疫学观点“中医正气的作用与免疫功能相类似，尤其肺、 脾、肾与机体免疫功能密切相关”，认为本病因肺脾肾三脏功能失调，影响免疫功 能，抗邪能力下降而致。陈义春等9经过大量的临床观察认为:本病的发生与消 化系统和免疫功能的关系密切,其病位在肺、
6、脾、胃,往往形成感染脾虚 再感染 脾虚的虚实挟杂,正虚邪恋,本虚标实之证。韩文宁等10注意到复感儿存在咽红、 扁桃体肿大、指纹淡紫、甲皱微循环障碍等气虚血瘀表现，根据“肺朝百脉”、“气 血相关”等中医理论及多年临床经验，提出肺脾肾不足而致气虚血瘀为复感儿之 主要病机。曹宏等11从气虚血瘀之病机入手，运用益气活血法防治本病收效良 好，认为瘀血是在本病反复发作过程中各种致病因素的综合作用下逐渐形成，反 之瘀血又进一步加重气机郁滞与脾胃虚损，是本病反复发作的关键。丛丽等12 经过多年的临床观察，认为当代小儿复感的病因与以前有很大不同，以往以虚为 主，现在则以实为主。提出本病发生的关键是喂养不合理，主
7、要病机是食滞内停 ，郁而化热，熏蒸于外，致使表卫不固，诱发外感，久病又进一步克伐气血，致患 儿卫外功能更加不足。王明香等13认为复感儿的病机为肺脾气阴不足而致气虚 血瘀。郁晓维14阐述了江育仁教授认为本病发病机理是“不在邪多，而在正虚” 的观点。2现现代医学代医学对对复感儿复感儿发发病机制的探病机制的探讨讨21RRTI与免疫功能的关系211RRTI与体液免疫冯学斌等15从92例RRTI患儿血清中检测免疫球蛋白(Ig G)亚类缺陷，检出率为4523%;黄照国等16对56例RRTI 儿童进行IgG和IgA 检测,结果复感儿组检出单纯IgG缺陷14 例(占25% ),单纯IgA 缺陷22 例(占39
8、3%), IgG、IgA 同时缺陷12 例(占214%)。IgA 在机体早期免疫中有重要作用17。陆东明18对110例复感儿进行IgG和IgA 检测,结果复感儿组有607% 的患儿血清IgG 和IgA 水平同时降低。IgG是血清免疫球蛋白含量最多的一种(约占80%)，为具有抗体活 性的蛋白质，与机体的免疫功能关系最为密切，在人体体液免疫中起十分重要的 作用19。IgG的一个重要功能是可中和毒素，减少炎性细胞因子产生巨噬细胞Fc 受体，改变循环复合物分子量，从而抑制血管内皮的免疫反应，IgG可在组织间隙 中对扩散较慢的毒素发挥其免疫作用20。212RRTI与细胞免疫袁杰灵21测定RRTI患儿T细
9、胞亚群的结果表明，RRTI 患儿的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于对照组(P001),认为T淋巴细胞功能紊 乱、免疫功能低下与RRTI的发生密切相关。曾伟斌22的研究发现反复呼吸道感染的患儿红细胞C3b受体花环率明显低于正常组(P001)，而免疫复合物花环率 高于正常组(P005)，说明RRTI患儿红细胞免疫功能低下。213RRTI与T细胞因子白细胞介素2(IL2)是由TH1细胞产生的细胞因子，能 维持T细胞的增殖，促进自然杀伤(NK)细胞活性，诱生LAK细胞，促进B细胞分泌 抗体。IL4为主要由活化TH2细胞产生的细胞因子，可促进TH细胞向TH2分化， 抑制TH细胞向TH1分化。
10、IL4能促进T细胞、B细胞生长和分化，具有诱导IgE分 泌的作用。IL8是近年来发现的中性粒细胞趋化因子，可由多种细胞产生,如肺 内的巨噬细胞、成纤维细胞、多核白细胞、内皮细胞和上皮细胞等，其具有多效 性功能，为炎症性疾病的重要介质，间接参与炎症反应，反映疾病的炎症状况23 。王吉安等24的研究表明，18例RRTI患儿的血清IL12、干扰素(IFN)、IL 2细胞因子水平均低于正常组。RRTI患儿血清中IL2R比正常组C3明显上升，IL 2比正常组明显下降，IL4比正常组明显上升。IL2与IL2R成直线相关，IL 2下降及IL4上升抑制了患儿T细胞及NK细胞的增殖及活性，抑制了B细胞分泌 抗体
11、，降低机体免疫功能。214RRTI与补体李桦25检测35例RRTI患儿补体C3，经与30例健康儿童比较 ，RRTI患儿组明显低于对照组。继发性C3缺乏多由感染所致，由于感染使补体成 分代谢亢进或补体合成障碍不能产生趋化、溶菌、吞噬作用，同时又易反复出现 急性、迁延性或慢性呼吸道感染，促进C3进一步缺乏26。215RRTI与自然杀伤细胞于贵杰等27检测20例反复下呼吸道感染患儿NK细 胞活性，结果发现患儿NK细胞活性较正常小儿显著降低，而Rossi 等28亦证实RRTI患儿的NK细胞活性下降，NK细胞在人体防止病毒感染中起着 非常重要的作用，而在绝大多数RRTI患儿中病毒是致病因素，因此认为NK
12、细胞 活性降低为呼吸道反复感染的原因之一。216RRTI与外周血的活性氧簇(ROS)Malgorzata 等29通过设立健康对照组和RRTI组，采用化学发光试验对ROS进行了测量，发 现RRTI组的ROS测得值明显低于对照组。ROS由粒细胞促发合成，在消灭病原菌 和调节免疫应答中起到很重要的作用，ROS的减少可能是免疫应答混乱的原因， 而这种免疫应答混乱在临床上可能导致反复感染。2009年第26卷广州中医药大学学报22RRTI与病毒感染Couriel J M30报告绝大部分的呼吸道感染的病原体是病毒，最常见的病毒是鼻病毒、冠 状病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒。肺炎链球菌、流感嗜
13、血杆 菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和黏膜炎莫拉菌是呼吸道感染的最常见的非病毒性 病原体。23RRTI与下呼吸道黏膜纤毛结构异常的关系Chilvers 等31指出，健康儿童呼吸道上皮的微纤毛在做规律性的协调性的摆动时，可将最邻近的黏液推进到咽喉部，然后被吞咽下去或被咳出，这些黏液对于病原体起 到了物理和化学屏障作用，使气道内病原体、脱落细胞及过多的分泌物等得以消 除，是人体呼吸道最重要的防御功能之一。原发性或继发性纤毛结构异常均可导 致反复呼吸道感染。马渝燕等32对符合RRTI诊断标准住院患儿进行支气管黏膜 活检的结果显示，47例RRTI患儿中支气管纤毛柱状上皮细胞结构异常38例(809 %)，其
14、中22例(468%)为纤毛超微结构异常，16例(341%)为早期鳞状上皮化生; 支气管黏膜结构正常9例(191%)。结合临床，11例(234%)初步诊断为原发性纤 毛运动障碍;27例(574%)诊断为继发性纤毛上皮结构损害。提示下呼吸道纤毛 结构异常是儿童RRTI的病因之一，约半数患儿存在支气管纤毛结构异常。24RRTI与纤维蛋白原基因多态性的关系孙利炜等33对396例RRTI患儿染色体 DNA纤维蛋白原455GA基因多态性进行分析，发现AA基因型的发病相对危险度 为1410，GA基因型的发病相对危险度为301，GG基因型发病相对危险度为0 15;具有A等位基因发病相对危险度为514，具有G等
15、位基因发病相对危险度为0 19。这说明纤维蛋白原455GA基因与小儿反复呼吸道感染的发生有关;AA基因 型和具有A等位基因可能分别是反复呼吸道感染的易感基因型和等位基因。25RRTI与微量元素及维生素的关系冯学斌等34对92例RRTI患儿和42例健康 儿童取清晨空腹血，测定微量元素含量，结果显示RRTI患儿血清微量元素Zn、Fe 明显低于正常对照组。T细胞增殖功能与血清Fe、Zn呈正相关，CD4细胞百分率与 Fe、Zn呈正相关;补充Zn或Fe后，RRTI患儿血清微量元素恢复正常，IgG亚类缺陷 被纠正，且临床症状缓解。锌是胸腺内分泌物的必需元素，缺锌后可影响淋巴细 胞增殖，使吞噬细胞对抗原的加
16、工处理减弱,以致淋巴细胞的增殖反应下降，直接 影响淋巴细胞活力;IL2受体表达也降低35，胸腺细胞凋亡加速36。因此，当 机体缺乏微量元素锌时，免疫机能低下，易致反复呼吸道感染。陈同辛等37测 定35例隐性缺铁复感儿的免疫功能并与无缺铁复感儿比较，发现其CD3+减少，C D8+增多，而CD4+无明显改变，提示RRTI可能与缺铁有关。李敏38检测345例 复感儿血清微量元素，结果血清铁、锌、钙、镁均低于正常值下限。刘运广等39 检测46例复感儿，结果其- 胡萝卜素、维生素A含量明显低于对照组(P0001),血清IgA水平与- 胡萝卜素、维生素A含量成显著正相关(r=03470441，P005),外周血CD3+ 减少，CD8+增多，CD4+/CD8+比值降低，与对照组相
