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1、住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来源：患者 家属 知情者 各种资料 护理体检 过敏史：有 无 过敏药物或食物： 社会评估 国籍 籍贯 民族 职业 文化程度 婚姻状况 子女 个 居住状况：平方 楼房 与子女同住 与配偶同住 与父母同住 单独居住 社会支持：兄弟 姐妹 亲戚 朋友 敬老院 其他 联系人 电话 对所患疾病的认识：认识 不能正视 隐瞒 否认 费用类别：公费 自费 社保 医保 商业保险 其他 特殊人群：是 否（吸毒 酗酒 绝症 受虐待 受歧视 长 期疼痛 体弱老人） 体
2、格检查评估 T P 次/分 R： 次/分 Bp / mmHg H cm W Kg 神志：清楚 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 其他 视力：正常 弱视 近视 （眼镜 隐形眼镜）远视 失明 其他 皮肤：正常 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃 烂 潜在压疮危险 其他 排便：正常 便秘 泄泻 失禁 便血 造瘘 其他 排尿：正常 尿频 尿急 尿痛 无尿 血尿 少尿 多尿 其他 营养评价 是否属于下列情况：是 否（有下列情况之一，说明有营养问题的可能）较大手术前后 禁食、失禁 3 天以上 体重急剧下降者 吞咽困 难或咀嚼困难者 入院前 30 天内有较大手术史 代谢性疾病如糖 尿病、痛风 肝、肾、心血管等严重
3、器质性疾病病人 妊娠剧吐 高危妊娠 产妇 疼痛评估 疼痛：无 有 （有疼痛时，详见“患者疼痛护理评估记录单” ） 疼痛告知医师时间： 年 月 日 时 分 功能评估 高危患者：是 否 自理能力：能自理 需要帮助 依赖他人 其他 活动状态：自如 障碍 肢体瘫痪（左上 左下 右上 右下） 其他 睡眠：正常 易醒 失眠 多眠 其他： 专业康复师评估要求：是 否 心理评估 是否属于下列情况：是 否 不合适 紧张 抑郁 焦虑 恐惧 恶性肿瘤 大手术前焦虑 产后抑郁 恐惧临终前恐惧 慢性疼痛焦虑 重大精神创伤史 有心理评估要求 有自杀倾向 其他 如出现上述中的一项者，说明有心理问题的可能。 专业心理评估需求
4、：是 否 跌倒风险评估：住院病人跌倒高风险因子评估及预防措施记录单病人 跌倒评分：无风险=0 分 有风险=1 分以上 分 接受健康教育能力评估接受程度：接受 漠视需要 没兴趣 拒绝 患者语种：普通话 粤语 英语 日语 其他 影响学习障碍：没有 语言 说话 视力 听力 感情 长期疼 痛 智力障碍 其他 喜爱的教育方式：口头 文字材料 看录像 听讲座 电话 特殊要求：有 无 其他 出院评估 生活自理能力：自理 部分协助 完全依赖 出院后去向：回家 康复疗养院 敬老院 居家条件：无人照顾 家属照顾 邻居照顾 雇请照顾人 责任护士： 日期时间 主管医师： 日期时间 营养师： 日期时间 心理医师： 日期时间 康复理疗师： 日期时间
