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1、慢性乙型肝炎的发病机制1、牛津传染学1970年 Done发现完整的病毒颗粒 (42nm),最小的 HBV 病毒， 3200个核苷酸， 环。4 个重复的阅读框架（ ORF） ：前 c/c、多聚酶、包膜、 x 基因。肝 DNA 病毒属。与嗜肝 DNA 病毒相识的病毒：土拨鼠、地松鼠、北京鸭病毒。基因结构： 前 S1、前 S2、S序列膜蛋白（ HBsAg） ，226 个氨基酸亚病毒颗粒（ 22nm）血清中 HBeAg 阳性提示乙肝病毒复制（不是病毒复制必须）核衣壳蛋白（ HBcAg） ，138个氨基酸HBV 多聚酶蛋白有 3 个功能区：终端蛋白区、 反转录酶区、 RNA 降解酶区。HBV 基因型有
2、7 中 A、B、C、D、E、F、G。病毒复制：核衣壳进入肝细胞核内， 开放的环状 HBV DNA 在细胞内酶的作用下经修补 形成共价闭合环状DNA（cccDNA） ， 以 cccDNA 为模板合成前基因组信使RNA。前基因组 RNA、核心蛋白、多聚酶蛋白。宿主免疫反应与发病机制：HBV 不直接引起肝细胞损伤。感染的结果主要由病毒特异性细胞免疫反应 所决定。有效的免疫反应可以控制HBV DNA 的表达，不引起肝脏损伤。病毒特异性反应低是HBV 感染的主要原因。HBV 慢性感染的发展史：免疫耐受： HBV 病毒高水平复制，血清HBeAg 和 HBV NDA 阳性，肝脏炎 症程度低。肝脏炎症活动和血
3、清转氨酶升高。2、乙型病毒性肝炎免疫损伤机制：HBV 在肝细胞内复制并不引起干细胞的损伤；HBv 诱导的细胞免疫反应是 导致肝细胞损伤的决定因素，也是病毒被清除的主要途径。CD8T 细胞MHC-1 非致细胞病变性、细胞因子介导的抑制病毒复制而使HBV 受感染细胞恢复 正常能力。穿孔素Fas配体和 IFN-NK 细胞ADCC 作用在慢性持续性 HBV 感染者中，HBV 特异性免疫反应太弱， 不足以清除所有 受感染的肝细胞中的病毒， 但足以持续破坏受感染肝细胞， 并引起肝脏炎症反应。CTL 在清除 HBV 中其重要作用，但是这些病毒特异性细胞免疫反应同时介 导组织损伤。肝内 HBV 抗原非特异性炎
4、症细胞直接引起肝细胞损伤，表现为肝细胞的凋 亡和炎性坏死灶。 大部分肝细胞损伤不是由HBV 特异性 CTL 介导的，而是由注 射 412 h 后侵润至肝内的抗原非特异性的炎细胞介导的。免疫清除机制：慢性 HBV 感染者 CD4T 细胞反应和 CTL 反应弱。ALT:丙氨酸转氨酶 (当肝、胆、心、骨骼肌、胰腺等器官组织细胞受到侵害 而损坏时，细胞中的ALT 就会释放出来导致ALT 值增加。所以肝病、劳累、饮 酒、药物、大运动量运动都会造成血中ALT 升高。) MHC-1 类抗原限制的针对HBcAg 的强烈 CD4T 细胞反应可以暂时性从血 清中清除 HBV，而且通过几种途径可能对最终控制病毒血症
5、具有重要作用。外周血多克隆特意 T 细胞活化 活化特异性 CTL是别被 HBV 感染肝细胞触发被感染的肝细胞发生凋亡溶细胞性清除病毒。外周血多克隆特意 T 细胞活化 产生细胞因子 释放入肝内激活 肝内 NK 及 NKT 细胞放大产生肝内高浓度细胞因子渗入被感染肝细胞内 非溶细胞性 清除病毒。外周血多克隆特意 T 细胞活化 活化巨噬细胞 NK 细胞非特异性炎症细胞 包围 HBV被感染肝细胞炎性坏死 溶细胞性清除病毒。肝内 HBV 特异性 CD8T 细胞有助于控制HBV 复制（能在不引起免疫损伤 的情况下控制病毒法制） 。HBV 提议行 CD8T 细胞功能在 HBV 感染中保护作用 大于致病作用。
6、HCB：慢性乙肝。CTL：细胞毒性 T 细胞非细胞溶解对乙型肝炎病毒复制的控制HBV 特异性 CTL 在病毒清除反面具有关键作用（识别、杀伤受感染细胞而 获得） 。某些细胞因子直接与之HBV 复制。核心启动子元件对IFN- 、IFN-和 TNF-敏感。Th1/Th2 失衡与肝病Th1细胞免疫，与抗胞内病原体感染有关 Th2体液免疫，促进特异性抗体的产生和清除保内病原体及炎症反应中 其重要作用。CD4+T 细胞比率越高，肝细胞损害越大，可能与CD4+T 细胞中的 CTL 有 关。HBV 感染慢性化的组要机制是宿主对HBV 抗原产生不同程度的免疫耐受， 而免疫耐受常常是由CD+T 细胞功能不足货缺陷引起的。 （HB 慢性化主要是人 体细胞免疫功能降低造成）Th1 类细胞效应减弱， Th2 类细胞效应增强可部分解释HBV 感染的慢性化 机制。乙型肝炎病毒免疫逃避机制T 淋巴细胞识别抗原需要MHC 分子与抗原多肽结合和MHC-抗原复合物与 TCR 相互作用。乙型病毒肝炎的慢化机制免疫耐受的形成是HB 慢性化的中心环节（与病毒和宿主有关）免疫耐受的诱导：HBeAg 可能以某种方式削弱CTL 对受感染肝细胞的反应， 因而减轻肝细胞炎症程度，降低宿主细胞死亡的危险性，同时减少表达清楚。CHB 发生于抗病毒免疫功能部分缺损和免疫调节紊乱的个体。
