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1、医学论文医学论文- -微创手术在妇科应用的研究进展微创手术在妇科应用的研究进展【 【关关键词键词】 】 微创手术 腹腔镜 宫腔镜 射频消融技术 介入治疗妇科微创手术是在妇科手术和器械、设备不断改进及医学科学技术不断发展的 基础上的必然趋势。手术本身并无“巨创”与“微创”之分，出现“微创”只是由于医 生对特定疾病治疗的理解和医学观念的改变而出现的新观念。近2030年来，传 统妇科手术的“微创”化已经在不断发展，在医学由生物医学模式向生物-心理- 社会医学模式转型的时期，这一微创化改变潮流已显得非常突出。“微创”并非只 是最小切口，而应该有一个新的概念，那就是要扩大视野，使手术微创化，在进 行医学
2、干预过程中，保持机体最佳的内环境稳定状态、最小的组织器官损伤、最 轻的炎症反应、最理想的瘢痕愈合、最好的医疗效果。一般认为妇科微创手术应 妇科腹腔镜、妇科宫腔镜、妇科阴式手术、射频消融、射频自凝刀、栓塞技术、介 入超声治疗和介入放射治疗等。而这些微创方法治疗的病种过去只能用开腹手 术完成。这些微创手术治疗的结果等于或好于传统手术的方法。1 腹腔腹腔镜镜手手术术腹腔镜手术是医生运用集光学、计算机、超声、机械等技术的特殊腹腔镜器械进 行的手术。手术的基本过程是:病人麻醉后，医生在病人的腹壁打34个直径0.5 1cm的小孔，其中的一个孔放入镜子。镜子通过微型摄像机连接到电视屏幕上 ，使得病人腹腔内的
3、病灶一目了然地反映到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则 放入剪刀、钳子等手术器械，医生看着屏幕进行手术。手术过程基本与开腹手术 一样，由于镜子具有放大810倍的作用，甚至可以做得比开腹手术还要精细，医 生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。同时，手术中应 用电刀、氩气刀、激光、微波等先进技术，使得手术更趋完善。最后，将切除的肿 块放入塑料袋内切碎后取出，或者直接从阴道取出。腹腔镜已有l03年历史，随着 手术器械、设备的不断改善，手术操作技巧的不断提高与成熟，尤其是1989年美 国的Harry Rein教授首次报道的腹腔镜下全子宫切除术使妇科内镜手术提升到了一个崭新 的水平。由于
4、视野清晰，加之有放大效果，先进、灵巧的操作器械对周围脏器干 扰小等特点，使较为复杂的妇科大手术在腹腔镜下均能够顺利完成，实现了“微 创化”。20世 纪90年代初期腹腔镜手术率为25%，至末期达75%1 。现 已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术，已取代了大多数 传统妇科开腹手术。腹腔镜直视下手术较开腹手术有着更清晰的视野，可直接观 察病变部位，其诊断价值得到广泛公认。最佳适应证:包括子宫内膜异位症异位妊 娠和附件良性肿瘤，国内外学者均认为，腹腔镜是诊断子宫内膜异位症最准确的 方法，腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症和附件良性肿瘤的首选术式2 。我院2003年2004年开展腹腔镜
5、手术467例，术中出血量、术后肛门排气时间、 术后住院天数及预后情况均明显优于开腹手术3 。一般适应证:包括不孕症、急慢性盆腔痛、盆腔炎、子宫良性疾病、生殖道畸形、 盆腔损伤性疾病和宫腔镜子宫手术的监测;相对适应证:是指有良好设备和高超技 术时可进行的腹腔镜手术的适应证，包括子宫肌瘤和子宫腺疾病病灶剔除、妊娠 期盆腹腔肿物、卵巢巨大黏液性囊腺瘤和早期生殖器官恶性肿瘤。早期子宫内膜 癌腹腔镜手术由于在放大的视野中进行，尤其在清扫盆腔较深部位闭孔淋巴结 时使视觉明显变淡，手术视野更加清晰;而且清扫的淋巴结数目并未减少，结合开 腹的临床经验，完全可达到与开腹手术相同的效果，预后与开放式手术无差别4
6、。2 宫宫腔腔镜镜技技术术宫腔镜起源于1869年，爱尔兰的潘德尼（Pantaleoni）5 为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，并发现宫腔息肉样新生 物。潘德尼医生首先在英国杂志上提出了宫腔镜（Hysteroscopy）的概念，又被称 为子宫镜（Metroscopy or uteroscopy），从而开始了人类对宫腔镜应用的探索。随着科学技术突飞猛进的发 展，宫腔镜目前分为全景式宫腔镜、接触式宫腔镜和显微宫腔阴道镜。宫腔镜的 使用方法为在手术前，先启动灌流系统把子宫膨开，这样能保证宫内压力而且还 能起到降温冲洗的作用。宫腔镜又分为检查宫腔镜和手术宫腔镜。手术宫腔镜中 还有三种不同的
7、电极，它们的正常工作还离不开能源系统也就是电流的支持。另 外为了手术的准确无误，还要有光源系统和成像系统来帮忙，手术过程中，有了 清晰的照明和成像系统的监测，就避免了视线不清，能起到一个导向作用。宫腔 镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构 进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的 准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足6 。宫腔镜治疗的适应证包括:子宫出血例如月经过多、月经过频、经期过长、不规 则子宫出血、功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉;不孕症和反复自 然流产;B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有异常或可疑
8、者，可经宫腔镜 检查确诊、核实或排除;有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片 等;疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学 评估，有助于早期诊断和及时处理;病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手 术可替代或改进传统的治疗方法。宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的 应用:宫内节育器IUD，在人工流产及其并发症诊治中的作用，宫腔镜输卵管绝育 研究;作为随访和科学研究中的应用。经宫腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需 切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫，对伴有出血性疾病的患者 如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。Marchetti
9、等7 回顾分析181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断的敏感度93.1%、特异度99.9%、阳 性预测值99.6%、阴性预测值98%;而联合定位活检其敏感度和特异度可提高到96. 5%和100.0%。认为宫腔镜在发现子宫内膜癌方面尤其是在癌仅限于粘膜表面时 有非常重要的作用8 。另外，宫腔镜还可对幼女及未婚女性进行阴道及宫腔检查，及时准确的发现该 处的异常并进行相应治疗，同时还可保护处女膜的完整，减轻患者痛苦。宫腔镜 是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结 构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫
10、，大大提高了对宫腔内疾病诊断 的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。3 射射频频消融技消融技术术射频消融术是利用射频电流的热效应制作的高频电刀，通过生物热效应6080 使病变组织热凝固死亡或凋亡，肌瘤变性、坏死、萎缩，病变组织和神经灭活，阻 止病变组织继续生长，对周围组织无明显损伤，手术经阴道、宫颈、宫腔自然腔 道操作，对下生殖道无影响，不影响性功能和膀胱功能，对膀胱解剖位置和神经 支配无影响9 。目前，射频消融技术已广泛应用于临床。为那些不宜或不愿手术的患者获得治疗 机会，并能最大限度地保留其正常组织。在妇科领域射频消融技术适应于外阴炎 症、外阴及（或）会阴部位的湿疣病患者、前庭大
11、腺囊肿、前庭大腺脓肿、宫颈糜 烂失调性子宫出血、子宫肌瘤和腺肌病。4 妇妇科阴式手科阴式手术术妇科阴式手术方式相对于开腹手术具有腹壁无切口、损伤小、恢复快、住院时间 短、住院费用低，患者易于接受等优点，充分显示了微创手术的优点。国外有专 家认为:“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜”10 。随着经阴道手术操作的熟练及特殊手术器械的研 发，手术适应证不断扩大，有报道能进行怀孕1216周非脱垂大子宫切除 11 ，所以已为部分妇科医生所喜用。但这种方法处理保留子宫的子宫肌瘤比较困难 （除脱出宫颈口的粘膜下肌瘤），不能保留宫颈，手术操作有一定技术难度如肌瘤 过大阴道取出困难、盆腔
12、粘连、附件病变、下腹手术史、阴道狭窄等均增加手术 困难性，使损伤膀胱及直肠机会增加或要改变手术方式，从而使这种术式有局限 性12 。5 介入治介入治疗疗妇产科放射介入治疗学治疗途径以血管性介入治疗为主。这种技术源于Seldinger 13 于1953年所创立的经皮血管穿刺技术。Ravina14 1994年将子宫动脉栓塞术（UAE）第一次作为子宫肌瘤的术前辅助治疗，以达到 肌瘤去血管化、减少术中出血的目的，却意外地发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩 小，从而使患者拒绝手术。1995年UAE首次被认为是可以替代子宫切除的子宫肌 瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多、缓解贫血症状、缩小子宫及肌 瘤
13、体积，达到代替外科手术的目的。1997年及1998年Ravina有较大宗病例报道 15 ，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发者，进行子宫动脉栓塞治疗获得成功。我国1998年牛惠敏等 16 对子宫肌瘤进行放射介入治疗获得成功。UAE治疗子宫肌瘤的机理是因栓塞肌 瘤的供血动脉，引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收，导致肌瘤细胞总数的明显减少， 致瘤体萎缩，从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。目前，认为将介入治疗 应用于妇科恶性肿瘤的目的有5个方面:癌症手术前的新辅助化疗，目的是消 灭癌灶周边的微小转移灶和亚临床灶，使手术切除更加彻底;同时可在肿瘤各级 血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高肿瘤局部化疗药
14、物浓度，达到高效杀伤癌 细胞作用;还可以缩小肿瘤病灶，降低手术并发症，或使失去手术机会的中晚期肿 瘤患者获得手术机会，为后续治疗创造条件。术后复发的姑息治疗，具有微创 性、可重复性的优点。对于某些妇科恶性肿瘤，如滋养叶细胞肿瘤，介入治疗 还可作为根治性治疗手段。针对妇科恶性肿瘤所致髂内动静脉瘘。妇科恶 性肿瘤所致出血及放疗并发出血的止血治疗 17 。综上所述，微创技术以其创伤小、出血少、术后并发症低、恢复快、住院时间短等 优点，在妇科疾病治疗中的作用越来越受到人们的瞩目。其具体方法的选择，应 趋于个体化，根据患者年龄、症状、生育要求、病变的大小及部位、全身状况、经 济能力、医院技术等设计最优方
15、案，达到最佳治疗效果。但应强调的是术前诊断 的重要性，因部分手术是无法获取标本进行病理检查的，故术前应排除恶性肿瘤 。随着科学技术的不断发展，临床经验的不断积累，经过总结提高，不久的将来 微创技术在治疗妇科疾病中将占据主导地位。【 【参考文献参考文献】 】1 Renin H.Complications and litigation in gynecologic endoscopy.Curr OpinObstet Gynecol，2001，13（4）:425-429.2 夏恩兰.妇科内镜的发展及临床应用.中华妇产科杂志，2003，38（8）:502-505.3 王海波，周爱玲，高飞，等.妇科腹腔
16、镜手术467例.第四军医大学 学报，2006，27（4）:310.4 李光仪，陈蔚瑜，王刚.腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤52例分析.中国实用妇科和 产科杂志，2003，19（8）:476-477.5 Pantaleoni D.On endoscopic examination of the cavity of the womb.Med Press Cir，1869，8:26-28.6 Koning M，Meyer A，Aydeniz B，et al.Hysterioscopic surgery complica-tion and their prevention.Contirb Gynecol Obstet，2000，20（2）:161-163.7 Marchetti M，Litta P，Lanza P，et al.The role of hysteroscopy in early di-agnosis of endometrial cancer
