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1、医学论文医学论文- -小儿手足口病的辨证思路与临证治疗小儿手足口病的辨证思路与临证治疗【 【摘要摘要】 】 针对小儿手足口病的病机转归特点，分析其辨证论治思路，临证按疫毒外侵，邪 郁肺卫；毒蕴气分，湿热熏蒸；毒迫营血，内陷心肝、余邪未尽，肺胃阴伤四型辨 治的治疗体会。 【 【关关键词键词】 】 手足口病/中医药疗法； 手足口病/中医病机； 儿童； 辨证论治； 病因手足口病又名夏季疱疹综合征，是以口腔黏膜溃疡及手、足、臀等处发生皮疹为 主要特征的小儿传染病，病原为COA16病毒（柯萨奇病毒）和EV71病毒（肠道病 毒）。本病最初是1957年在新西兰流行，1959年在英国伯明翰流行时ALSOP氏等
2、 首先用手足口病称，19691970年日本曾暴发过大流行。中国从1981年开始有所报道，近年来发病率逐渐增高，常可见区域性流行的报道 ，有时可造成暴发流行。近年国内山东、安徽、广东等地均有区域性流行，甚至是 致死报告。本病多发于夏秋季，好发于学龄前儿童，尤以一两岁小儿多见，年长 儿感染症状较轻，除手、足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡外，可伴全身症状，如 发热、纳呆、腹痛、大便秘结或不畅、眼结膜炎或颌下淋巴结肿大等。症状轻者1 周左右皮疹消退，不留瘢痕，无色素沉着而痊愈；重者病程延长或出现心肌炎、肺 水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。1 关于本病的病机关于本病的病机转归转归特点特点中医学认为，手足口病是
3、外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其 虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。肺主表，人身之华盖，风、湿、疫邪首犯肺卫， 肺气失宣，上逆则咳嗽，窍道不利则鼻塞流涕，邪正交争则发热；脾主肌肉四肢， 运化水湿及水谷精微，时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结，外泄于体表，则可在其 病变经气循行部位（手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经）见手 、足、口红斑或疱疹；咽喉为胃之门户，时疫之邪与内蕴湿毒相搏结，上蒸口腔、 咽喉，故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡；舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌 本，散舌下，心脾两经湿热与邪毒循经上犯，则见舌面疱疹。若毒热炽盛，内犯气 营，则患儿热重而疱疹密集，根
4、盘红晕显著。由于本病属于中医“温病”、“湿温”、“ 时疫”等范畴，就具有上述疾病的发病特点。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。 温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺卫，肺气失宣，出现肺 卫表证；从口而入者，先犯脾胃，出现纳运失调等脾系症状。本病多发于夏秋季，中医学认为夏季暑邪当令，最易伤人，特别是小儿时期神怯 气弱，气血未充，脏腑未坚，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时， 可卒然发病。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。温病条辨解儿难指出，“小儿肤 薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包
5、等重危证。因为 暑必化火，其性峻烈，火盛生风，风盛生痰，风、火、痰交结，产生高热、昏迷、抽 风等危证。而热和痰、风又互有联系，互为因果。高热可引起抽风，抽风促使生痰 ，痰盛加重抽风和昏迷。其病机转归为热、痰、风相互充斥，风火相煽；内闭清窍， 由闭及脱。加之，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以江南地区地卑 湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内 困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候，所以此症患儿均多见舌苔厚腻、 四肢困顿等表现。本病病位在肺、脾，涉及心、肝、脑窍。病情轻重有天壤之别，受病浅，正气强者， 症状轻微，稍作治疗，即可痊愈；受邪重，正气弱者
6、，症状危笃；少数病例病势暴 猛，变证迭起，可致死亡。2 关于本病的辨关于本病的辨证论证论治思路治思路辨证时，从其发病特点和过程分析，本病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿 热（毒）相搏，外泄郁结肌表所致。因此，应以“温病”、“湿温”、“时疫”等来辨证。本病大多患儿属风热轻证，病邪在气分及营分之间，少数患儿因毒热炽盛，内犯 气营，而成危重证。因此，“热”是本病病证的一个突出特点。卫分者，当以疏风泄 热。气分者，分而治之。邪初入气，倘表邪未尽，则须于轻清宣气中加入透表之品 ，此谓宣气透表；气热亢盛，而阴液已伤，则于大清气热中须合以生当养液之法， 此谓清热养阴，证见邪热壅肺，肺气为之闭郁，则清泄气热
7、须配以宣畅肺气之药 ，此谓清热宣肺；热毒壅结，除发热口渴等症外，尚有疱疹红肿焮痛者，则于清热 泻火中须伍以解毒消肿之品，此谓清热解毒。热入营血者，更有病位浅深之别， 证情轻重之异。若邪热入营，多于清解营分邪热中伍以轻清透泄之品，使入营之 邪从气分外出而解；邪热深入血分者，即凉解血分邪热，且配以活血散血；至于气 热炽盛，内逼营血分，而成气营两燔之候者，则以清营凉血与清泄气热之法。由于本病多发于夏秋季，暑邪当令，加之小儿脏腑娇嫩，不能抗御暑邪，一旦被 暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病，“暑”是本病病证的关键。暑为阳邪，病 属温毒，最易传变。故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两
8、燔，或热陷心包等重危证。另外，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤 以岭南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上 蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候。因此，“湿”是本 病病机转化的又一要点。3 关于本病的关于本病的临证临证用用药药体会体会根据手足口病的发病特点和病证传变规律，其临证治疗应以清热化湿、祛暑解毒 为基本原则，抓住肺、脾、心三脏，慎防传变。3.1 疫毒外侵，邪郁肺卫 此类患儿多证见低热，鼻塞流涕，咳嗽，口痛厌食，口腔内可见充血性小疱疹或 溃疡，位于舌、颊黏膜及硬腭等处最多，手足掌背有丘斑疹，舌质淡红，苔薄微腻 ，脉濡数。由于时疫外
9、邪，从口鼻而入，内引伏蕴之湿热，邪正交争，发于肌表， 故表现为肺卫症状，缘邪毒尚未太甚，故仅低热，出疹亦不多，仅见手足部，舌淡 红，苔微腻，脉濡数，为毒邪郁于肺卫兼挟湿之表证。治以辛凉解表、清热化湿为主。湿热疫毒郁于肺卫，其时疫疹初现，透而未彻，宜 辛凉解表，助疹透发，即“在卫，汗之可也”之意，疹透则邪有外达之路。疫毒挟湿 ，又宜辅以清热化湿，使湿热分消，不致胶结，如是则表解，热清，湿化。选用银 翘散合六一散加减，常用金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、荆芥、牛蒡子、大青叶、薏 苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者，加蚤休、僵蚕、射干；口渴甚者，加花粉、岗梅根；舌 腻而白可加白蔻仁、香薷。临证中对湿重热轻之证，
10、见四肢困顿、纳呆厌食、大便 溏薄等兼证者，可视其湿热之偏重，选用甘露消毒丹或三仁汤加味。3.2 毒蕴气分，湿热熏蒸 此类患儿多证见高热，烦渴，口痛，流涎，小便黄赤，大便干结，手脚丘疹较多， 臂、腿及臀部亦出现且多数发展为疱疹，以灌浆疱疹为主，圆形或椭圆形，较水 痘少，局部瘙痒，渗液，口腔溃疡，流涎，吞咽疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。由于 患儿素有脾胃湿热蕴伏，复加湿疫毒邪入侵，两者互加，湿热毒气，熏蒸交结，留 恋气分不解，外发肌肤，上炎于口，缘脾主四肢，开窍于口也。以疱疹为主，乃湿 热之象。高热烦渴，溺黄便结，舌红苔黄腻，脉滑数为湿热充斥所致。治以泻火清热、解毒利湿为主。湿热蕴伏脾胃，疫邪引动，
11、蒸郁而成本证。治宜泻 火清热，使脾胃之热解除；更辅以解毒利湿，使湿去热清，不致交结熏蒸为患。泻 火包括心、脾、三焦之火，苦寒直折；解毒，宜清热消散，以解除结热之火毒。选用 黄连解毒汤合五味消毒饮加减，常用黄连、黄芩、山栀子、野菊花、蒲公英、白术 、赤茯苓、金银花、紫花地丁、绵茵陈、生甘草。口腔疱疹多者，加用生地、灯芯草 、独脚柑；下肢、臀部疱疹明显者，加用黄柏、怀牛膝；水疱瘙痒，渗液较多，加地 肤子、白花蛇舌草、白鲜皮以清热解毒，燥湿止痒；高热者，加青黛、寒水石、知母 、连翘以清胃热；便秘者，加大黄以泻火清热1。3.3 毒迫营血，内陷心肝 此类患儿多证见发热入夜尤甚，夜不能寐，烦躁不安，疹以红
12、色丘疹为多，灌浆 疱疹少，舌红绛，苔少或剥脱，脉细数。甚则发热起伏，热势朝轻暮重，尤以夜间 为甚，神志模糊，两目上视，反复抽搐，手足拘急，口噤项强，胸腹灼热，四肢厥 冷，二便失禁，或见衄血，唇舌干燥，舌质红绛少津，脉沉细数。由于温疫毒邪最 易伤津烁阴，患儿平素阴虚，更易阴津耗损，阴津不足则疱疹灌浆者反少。营阴受灼，故入夜发热尤甚，烦躁不安，夜不能寐。舌红绛，苔少或剥脱，脉细数为热 烁营阴所致。由于暑为阳邪，其性峻烈，极易化火，生风生痰，传变迅速，故本病 起病即见气分证候，或可径入营血，出现气营两燔，热陷心营的证候，“夏暑发自 阳明”就是基于此病机。暑为夏月，根据发病当时的气候环境不同，可有暑热
13、、暑 湿之差异，气候干燥时，多见暑温；气候潮湿时，多见暑湿，但在一定条件下，如 素体阳虚阴虚、治疗用药不同和气候转变，暑温与暑湿又可互相转化。治以清热解毒、凉营护阴为主。温疫之邪深入营分，灼烁营阴，宜于清热解毒，泄 火涤焰，同时急则救护营阴，两者缺一不可，所谓保得一份津液，兼即存得一份 生机，否则易生亡阴变证。选用清瘟败毒饮加减，常用生地、石膏、知母、元参、 丹皮、山栀子、淡竹叶、紫草、连翘、水牛角、僵蚕。唇燥口干者，加石斛、西洋参 以养阴生津；大便秘结者，加大黄泻下火毒。本方在使用时应注意，方中生石膏、 水牛角用量宜大。1剂可用至30100 g，生石膏如是块状，煎煮前须打碎；水牛角要刨成薄片
14、方能使药用有效成分煎出 。若热势暴亢，生石膏也可兑服，不用煎，1020 g/d，分数次服，用梨、藕、西瓜、马蹄等水果汁兑服，以护胃气。这样使用有时比 煎服疗效更好。因热闭心包，高热昏迷谵语，加郁金、安宫牛黄丸或紫雪丹，也可 用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。热极动风、反复抽搐者，加地龙、钩 藤、僵蚕、至宝丹；阳明腑实热结、腹胀便秘者，加生大黄（后下）、元明粉（兑服）； 呕吐频繁者，加竹茹、姜汁；如因秽浊内阻而吐者，先用玉枢丹辟秽解毒。此期邪毒炽盛，内闭清窍，内陷心肝，耗劫津气，也可伤及少阴肾阳，真元欲竭， 出现肾阳虚衰的内闭外脱证候，如面白肢厥，呼吸微弱，精神萎靡，则用独参汤 吞服至宝丹；
15、如肢厥汗出，大汗淋漓，脉微欲绝，则急予参附龙牡救逆汤，也可用 参麦注射液静脉滴注抢救。遇危重证神识昏迷或口噤不开，不能吞服者，可试用 鼻饲管注入或将汤药煎好后直肠灌肠，或肛门滴注保留。此期病情重笃，宜争分 夺秒，应中西医结合紧急救治2。3.4 余邪未尽，肺胃阴伤 此类患儿多证见口腔黏膜溃疡愈合，皮疹脱痂，不留瘢痕，微热，口干，不甚渴饮 ，纳少，疲倦，便干，舌红，苔少，脉细数。由于病多发于暑热季节。湿热疫毒之邪 已退，渐渐趋向康复。但尚余微热，故余邪未尽；口干，便干为津伤，但不甚渴故 亦未甚；患儿露疲乏貌，实为头目不清，昏眩微胀之象，唯不善自诉耳，医者自可 察觉，知其所苦。舌红，苔少，脉细数为肺
16、胃阴伤之象。治以祛暑清热、生津养胃为主。火热已退，余邪未尽，阴津亦伤，一方面宜清肃余 邪，但不宜寒凉太过，否则伤其阳气；一方面宜生津养胃，培养生机，否则阴津枯 竭。此时切莫急于求成，误投补剂，而成闭门留寇之害。选用清络饮合沙参麦冬 汤加减，常用鲜荷叶边、鲜金银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、鲜竹叶心、丝瓜皮、沙 参、麦冬、芦根、太子参、黄精。此外，尚有部分患儿因脑膜脑炎合并症而遗留智 能、肢体功能障碍，则应按相应病证作综合康复。总之，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其虚处而 所著”，外泄郁结肌表所致。临证时抓住其“热毒”、“暑温”、“湿困”等病理关键，对 于重证患儿或邪疫入营动血者慎防传变，中医药治疗本病具有广阔的前景。【 【参考文献参考文献】 】1 江育仁，张奇文.实用中医儿科学M.2版.上海：上海科学技术出版社，2005：347.2 江育仁，朱锦善.现代中医儿科学M.上海：上海中医药大学出版社，2005：327.
