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1、1 小儿心肺脑复苏现代心肺复苏术 (CPR)始于上世纪 50年代末，并于 1966年在美国国家科学院发起召开了第一届全美复苏会议上，将CPR 技术标准化广泛应用于临床，以后又经过多次修订。80年代将脑复苏推向复苏前沿， 即目前所称的心肺脑复苏 （Cardiopulmonary resuscitation, CPCR ） 。最新的国际心肺复苏及心血管急救指南于2005年在国际复苏联合会（ ILCOR ）上制定，本次修订是由数百名世界著名复苏方面的专家经过认真论证、详细评估后才得以著成，并在循环杂志上发表, 新指南发表必将对我国心肺复苏急救技术发展发挥了推动作用。一、心跳呼吸骤停的病因儿科心跳呼吸
2、骤停的流行病学与成人不同，成人心跳骤停多为心肌梗死或严重心律紊乱造成的，小儿呼吸心脏骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，从小儿呼吸心脏骤停的发生年龄来看，3-6 个月小婴儿心脏骤停多见于窒息，呼吸道阻塞和婴儿猝死综合症， 1-5 岁多有心脏疾患，呼吸系统疾患和中枢神经系统疾患引起，7-8岁多为意外事故，特别常见于外伤。儿童心肺骤停的病因如下：1、呼吸系统疾病：上气道阻塞（异物、反流、喉痉挛、喉水肿等）、下气道疾病（继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病）2、感染：败血症、脑膜炎、呼吸肌麻痹。3、中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律失常药物中毒、青霉素过敏。4、循环系统疾病：
3、休克、先天性心脏病，心肌炎、心包炎、心律紊乱。5、婴儿猝死综合征。6、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝。7、创伤和意外：窒息、溺水。8、代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。二、心脏骤停的临床表现诊断：心脏骤停常有如下临床表现：1、突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐；2、瞳孔扩大；3、大动脉搏动消失； 4、心音消失及心动过缓； 5、呼吸停止或严重呼吸困难；6、心2 电图显示等电位和极缓慢心律。临床上迅速而准确的诊断依据是：1、突然出现昏迷。 2、大动脉搏动消失。 3、呼吸停止。三、小儿呼吸心脏骤停的特点1、呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼
4、吸心脏骤停的主要直接因素。2、心跳骤停在心电图上的常见三种表现形式为：心室纤颤，心室停博，电机械分离。与成人相比，儿童很少由心室纤颤引起， 而主要是极缓慢心律， 其中多数是心室自主心律，小部份为极缓慢的窦性心动过缓。3、与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，主要原因是呼吸道阻塞及呼吸抑制所致的低氧血症，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。4、儿童心肺脑各个器官发育尚不成熟，易受体内外环境的影响，年龄愈小，呼吸心脏骤停发生率愈高。但小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强，多器官衰竭的慢性病较少，故复苏成功率较成人高。复苏成功的患儿遗留的后遗症相对比成人少。四、小儿心跳呼吸骤停的紧急处理心肺
5、脑复苏心跳呼吸骤停必须立即进行复苏，争分夺秒， 以保证心、脑等重要器官的血流灌注及氧供应。其抢救过程分可为三个阶段：基本生命支持（Basic life support ，BLS ） 、高生命支持（ Basic life support ，BLS ）和复苏后处理（ post life support ，PLS ） ，每个步骤之间是紧密相连，不能载然分开。（一） 、基本生命支持（ Basic life support，BLS ）所谓基本生命支持阶段， 由现场人员立即对病人的现场复苏，是心肺脑复苏最关键的部分，主要目的是保持呼吸道通畅， 建立人工呼吸和人工循环， 保证供给重要生命器管的血液和氧气，给
6、病人提供最基本的生命支持，即心肺复苏ABC 。1、 开放气道（ Airway A ）上呼吸道阻塞是小儿心跳呼吸骤停的重要原因，因此保持气道通畅和足够的通气是成功复苏的第一要素。 不管什么时候， 一旦确定小儿意识丧失、 没有呼吸， 都应立即采用压额一抬颌法开放气道。 如怀疑患者颈部受伤， 应避免头后仰， 加重颈椎损伤， 可采用推下颌法开放气道。如果推下颌的方法不能使气道开放，则须采用压额一抬颌法。2、人工呼吸（ Breathing B ）在抬高下颌或推下颌保持气道开放的情况下，立即通过看(1ooks) 胸腹部的起伏，听(1istens)有无呼气音和用面颊部感受(feels)由口呼出的气流来确定患
7、儿是否有自主呼3 吸，这个过程不要超过 10秒。如患者无自主呼吸则进行口对口（鼻）人工呼吸：患者1岁，抢救者的口应覆盖婴儿的口鼻形成封闭状态；患者18岁，则行口对口封住， 用食指及拇指捏紧患儿的鼻孔， 将患儿维持头后仰体位， 若患儿颈部有创伤， 应避免头后仰。 慢慢给患儿作 2次呼吸 (每次送气时间 115 s) ，每一次呼吸后间歇一下，再给第2次呼吸，每次送气前应深吸气， 这样使呼出气中含有最大的氧含量和最小二氧化碳含量。每次送气能使患儿胸部抬起说明气道通畅和送气容量正确。若胸部不能抬起， 可能为气道阻塞， 或送气的容量和压力不够。 气道阻塞最常见的原因为气道开放不满意，如果第一次通气不成功
8、，抢救者应重新开放气道和进行通气，若已经尽量开放气道， 人工呼吸仍不能使胸廓抬起，则必须怀疑有气道异物阻塞的可能，应进行排除气道异物的处理。3、人工循环（ Circulation C）一旦气道开放并提供2 次有效人工呼吸，施救者要作出决定是否进行胸外按压以提供循环支持。非专业人员不要求其检查患儿的脉搏搏动情况，只要通过看(1ooks) 、听(1istens)、感受(feels)来观察患儿无呼吸、 咳嗽反射以及肢体运动， 就应立即进行胸外按压。对于专业人员则要求同时检查患者的脉搏搏动及观察循环的征象。1 岁以上的儿童可摸颈动脉搏动， 1 岁以下婴儿由于颈部短而圆胖，可触摸肱动脉或股动脉搏动，时间
9、不超过 10 s。如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸20 次/ 分，直到患儿自主呼吸恢复；如果未触到脉搏或心率小于60 次min，且有体循环灌注不良表现时，即开始胸外按压。胸外心脏按压： 是指一系列有节律的挤压胸骨，使心脏泵出血液， 以保证供给重要生命器管血液的一种措施。 小儿心外按压应注意： 患儿必须仰卧在硬的平面上，绝不应仰卧于沙发或弹簧床上；不能按压胸骨下端剑突突出部位，易引起胸骨骨折或肋骨骨折；不改变按压部位、 平稳按压、下压与放松时间相等， 尽可能不停顿、一次暂停时间 10s。松驰时手不离按压部位， 不作冲击或猛击式按压。 胸外按压须和人工呼吸按一定比例交替进行，以达到同时供血供氧
10、目的。两个或两个以救护人员施救时，每2min 轮换一次，以避免疲劳而影响按压质量和次数，每次轮换时间不要超过5s。4、气道异物的处理由于异物吸入而死亡者，90% 以上为年龄小于5 岁的儿童，其中65% 的是婴儿。若患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。 若患儿不能咳出或气道阻塞严重，则采用背部叩打加胸部压迫法或Heimlich 法，以帮助患儿排出异物。 背部叩打加胸部压迫法： 此法适用于婴儿，抢救者取坐位，保持婴儿俯卧于救者前臂上，前臂可放于大腿上，用手指张开托住患儿的嘴并固定患儿的头，保持头低位。用4 手掌根部在婴儿肩胛之间进行5 次有力的拍打。拍背后将空闲的手放于婴儿背部，手指托
11、住其头颈部，此时患儿处于两手之间，小心地将婴儿反转过来，使其仰卧于另一手的前臂上，手臂臵于大腿上，继续维持头低位。施行5 次快速的胸部冲压，位臵于胸部按压相同。若婴儿较大，可将婴儿臵于救者大腿上，头于膝部，用手可靠地固定住头部并保持头低位，在5 次拍背动作后，翻转过来进行5 次胸部冲压。若能见到患儿口或鼻中有异物，用手指或器械除去异物。上述动作可反复进行，直到异物排除。若患儿昏迷，则 CPR 。 Heimlich 法若患儿神志清醒，抢救者站在患儿的背后，用双臂直接放在其腋下围绕患儿躯干，将一个拳头的拇指侧顶着患儿腹中线脐上方，刚好在剑突的下面，用另一只手抓住那个拳头作 5 次间断有力、快速向上
12、挤压动作，注意不要接触剑突或肋弓的下缘，挤压应连续进行直到异物被驱出。 重复上述动作， 直至异物取出或通气成功。 若患儿昏迷，则 CPR 。（二） 、高级生命支持（ Advanced life support，ALS ）BLS 成功的标志是自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC) 。在完成 BLS ，即初级A、B、C ( 开放气道、人工通气、心脏按压) 的基础上，相继需要进行ALS ，主要目的努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本稳定。1、气道支持供氧： 心肺复苏 (CPR)时立即行人工呼吸施救者吹入患者肺部是含16% 17% 氧浓度
13、的空气，肺泡内氧分压可达80mmHg。即是最佳的胸外按压，也只能提供正常心输出量的一部分，心排血量、氧供均明显降低，因此，BLS和 ALS时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度进而加大身体氧的输送。口咽和鼻咽通气管： 口咽和鼻咽通气导管的作用在于防止舌根后坠所致的上气道阻塞，适用于有意识丧失的婴幼儿和儿童在行开放气道的措施后仍不能保持气道通畅时使用，清醒或半清醒状态不能使用，因为刺激咽部引起呕吐。人工复苏囊加压通气： 气道插管前，复苏囊加压通气是一个重要的气道维持方式，对训练有素的急救人员来说，一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。首先要选择一个合适的面罩， 面罩应罩在从鼻梁
14、到下巴， 刚好把鼻子、 嘴巴全封住而不压迫眼睛。在通气过程中要防止胃胀气，可给予环状软骨加压法（Sellick法） ，减轻胃胀气，防止胃返流。5 气管插管： 气管插管通气是最安全、最可靠的辅助通气方法，可提供足够的通气和供氧，预防胃内容物吸入肺内。 喉镜 喉镜包括一个装电池的柄和装光源的镜片。镜片分为直线型和弯线型，直线型镜片多用于婴幼儿，弯线型多用于儿童。气管导管：气管导管为有囊导管和无囊导管，有囊导管主要用于8 岁以上年长儿， 8 岁以下一般用无囊导管。气管导管型号选择：足月新生儿和小婴儿用内径3mm 或 3.5mm,1岁内用 4mm 导管，2 岁以上儿童可按公试计算：管腔内径=4+年龄/
15、4 mm；气管插管深度（牙槽边缘到气管中部）：新生儿为 9-10cm，6 个月为 10cm ，1 岁 11cm ，2岁 12cm ，2 岁以上按公式计算：年龄 /2+12 cm。气管位臵的评价：观察胸廓两侧的起伏，听诊双侧呼吸音是否对称，证实胃部无呼吸音， 随病人呼吸气管导管内出现雾气，如有可监测呼气末CO2水平。 注意事项：气管内插管前先用复苏囊面罩给予100% 氧通气；插管操作动作要快，不要超过 30 秒；要注意观察心率， 若心率小于 60次/ 分，应立即停止插管， 改用复苏囊氧通气。2、 循环支持（1）给药途径的选择建立可靠的血管通道是ALS至关重要的一步，如果在一分钟内建立， 经此补液
16、和用药，可提高复苏的成功率。但儿科病人建立静脉通道可能有困难，在CP CR时宜选择最大易得到的静脉（如股静脉、肘中静脉、大隐静脉等）。在心肺复苏时静脉穿刺3 次失败或时间超过 90 S，即可建立骨髓通路给药，操作简单，可在30-60s 内完成。对于已经气管插管的患儿，若血管或骨髓通路尚末建立，应向气管内经药，包括肾上腺素、利多卡因、纳洛铜、阿托品，非脂溶性药物如碳酸氢钠不能用这个途径给药。但经静脉和骨内通路给药优于气管内给药。 心内注射虽然给药效果确切， 但干扰胸部按压， 并可导致心肌、 冠脉损伤，近年已逐渐废弃。（2）复苏药物： 肾上腺素 肾上腺素是公认 CPCR 的首选药物，具有、受体兴奋作用，其中，肾上腺素 肾上腺能效应是最重要有作用，使血管收缩，血压和冠状动脉灌注压升高，增加对心脏和大脑的供血供氧。肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注, 否则将使肾上腺素灭活影响药效。剂量 : 0.O1 mg kg (1:10 000肾上腺素溶液， 0.1ml/kg) ，3-5 min 后可重复 ;气管内给药为 0.1mgkg(1:1000
