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1、 关于组织安全事故案例分析安全培训的通知 各直属企业、集团各中心 现将安全事故案例分析汇编发给你们请结合企业实际在“安全生产月”活动期间组织员工进行事故案例分析安全培训。 特此通知。 集团运营部 二一二年六月四日 安全事故案例分析汇编 一、青海省某县总寨粮管所在拆除一座可储粮150万公斤已报废的拱形旧粮库时因方法不当发生倒塌造成10人死亡3人受伤。 一事故概况及经过 1991年4月23日8时45分 青海省某县总寨粮管所在拆除一座可储粮150万公斤已报废的拱形旧粮库时因方法不当发生倒塌造成10人死亡3人受伤。 该粮库建于1960年8月库长约35米宽20.85米高4.8米为五跨连拱砖混土坯结构。由
2、于粮库屋面漏雨墙面风化无法储粮青海省商业厅批准该库报废。 1991年4月总寨乡陈家滩村民李某承包了该粮库的拆除工作并于1991年4月21日正式开工。4月23日上午李某当日的工作交给本队负责施工技术的汪某、管理安全的郭某并对拆除工作作了简单安排随后同甲方魏某去办理承包合同的公证手续。汪某、郭某带领农民工22人进入拆除工地 安排了具体干法 即将20人分派到粮库屋顶。其中16人拆拱顶连接的隔墙3人从南向北撕卷屋顶的油毛毡1人留在地面临时修路。8时45分拱顶连接隔墙的拆破点、粮库屋面的西南方、南北第一拱的两头连接隔墙处三处同时拆破并都破断到6米这时突然五间连拱隔墙从东北方向向西南方向连续倒塌。使正在屋
3、顶拆除作业的20名工人随同屋顶连拱的隔墙倒下 在地面工作的人也被碎砖瓦埋压当场伤亡13人。 二事故原因分析 1.违章作业。该仓工队的施工现场不具备基本的安全防护要求没有施工组织方案。尤其对五跨拱建筑结构的拆除施工前没有制定可靠的安全技术措施和具体的拆除方案。 2.无知蛮干。李某、汪某等23名民工大多数是文盲或半文盲对这种建筑物的结构、强度、性能、拆除方法及安全技术都不了解故在拆除作业中错误地判断了内隔墙的结构先拆除了前后护墙破坏了屋架整体平衡度使拱顶屋架受力失衡引起五拱和隔墙连续倒塌。 3.县粮食局是此项工程的主管部门对施工方案、技术措施、施工队伍的资质审查都未认真把关。 三对事故责任者的处理
4、 1.县粮食局分管基建的财务股长张某对选用施工队不慎把关不严负有重要责任给予行政警告处分。 2.县粮局副局长李某对乙方施工资质审查不严以包代管负有领导责任给予行政警告处分。 3.承包人李某、负责现场施工的汪某对这起事故负有直接主要责任交司法机关追究其刑事责任。 二、金湖粮库 “9.13”较大中毒事故 江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库 “9.13”较大中毒事故调查处理结果公告2012 年第 2 号 2011 年 9 月 13 日江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库发生一起磷化氢气体中毒事故。根据省安委会办公室关于江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库“9.13”较大中毒事故调查报告审核意见的复函和市
5、政府批复意见事故查处结案后及时在媒体上公布接受社会监督的要求现将该起事故调查处理结果公告如下经查该起事故是一起责任事故共造成 4 人死亡直接经济损失 216.9669 万元。 (一)金湖粮库基本情况。 江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库位于金湖县陈桥镇 84 号系江苏中储粮收储经销有限公司下属分库属中央企业 。经营范围粮食收购和存储。发生事故的是金湖粮库 1 号仓房2011 年 4 月投入使用 存放玉米 2930 吨。对存放的玉米需使用磷化铝粉进行杀虫。 磷化氢是磷化铝粉通过吸收水份产生的剧毒气体。 (二)事故原因。 事故直接原因:仓储员工违规作业进入危险区域是造成该起事故的直接原因同时其他员
6、工在实施救援中方法不当进一步加大了事故的后果。 事故间接原因 1、粮库员工对安全生产认识不到位。缺乏安全意识和自我保护意识使用磷化氢熏蒸储粮害虫时对散气时的危险性认识不足。 2、安全生产制度不落实。员工未经安全培训就上岗。散气时不按熏蒸工作方案执行 在对新仓房的密闭性能和玉米存储耗氧特性不了解的情况下凭经验判断违规作业导致发生事故。 3、现场安全警示标志缺乏。对存在较大危险因素的场所未设置明显的安全警示标志。 4、新建仓库散气窗户的密封薄膜为内置式设计散气时实施散气人员只能进入仓房内撤除密封薄膜增加了作业人员的操作风险。 三对事故责任单位及有关责任人进行了严肃处理。 1、按照国务院生产安全事故
7、报告和调查处理条例第 37 条规定给予江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库罚款 30 万元的经济处罚。 2、钱佩华江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库副主任。给予撤销金湖粮库副主任职务。 3、蔡苏华党员江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库原负责人。给予党内警告处分并处上一年年收入 40的罚款。 4、夏宝莹党员江苏中储粮收储经销有限公司总经理。给予党内警告处分。 同时责成江苏中储粮收储经销有限公司向中国储备粮管理总公司江苏分公司作出深刻书面检查。 要求切实采取防范措施严格落实安全生产责任制加强自我安全意识教育全面开展安全生产大检查确保企业安全生产。 三、 湖南省永州市某县粮食局酒店正在拆改施工的两层楼
8、房突然坍塌造成 3 人死亡、1 人重伤、3 人轻伤直接经济损失 92 万元 一事故简介 2006 年 9 月 21 日湖南省永州市某县粮食局酒店正在拆改施工的两层楼房突然坍塌造成 3 人死亡、1 人重伤、3 人轻伤直接经济损失 92 万元。 该酒店位于县粮食局院内建于 1998 年 5 月为两层砖混结构房屋长 15.24m宽 7.74m每层均为 3 间建筑面积约 230m2所有墙体均为 240mm 砖墙二层楼面及屋顶为预制空心板。该房屋未经有资质的单位设计也没有办理报建和质量安全报监等相关手续。 2006 年 9 月初酒店实际负责人因经营需要决定对酒店进行局部拆除改建、重新装修并将拆改、装修工
9、程包给无资质的私人劳务队。该劳务队队长按照要求口头描述了自己的施工方案并于2006 年 9 月 2 日开始施工。 9 月 21 日下午劳务队队长在现场指挥 4 名施工人员在 2 楼干活2 名施工人员在 1 层干活。17 时左右1 名施工人员在队长的安排下修凿砖柱(剩余墙体)时突然发生坍塌导致屋面梁和整个屋面板全部倒塌施工人员被埋压。 根据事故调查和责任认定对有关责任方作出以下处理该县粮食局局长、纪委书记、施工承包人等 5 名责任人移交司法机关依法追究刑事责任粮食局副局长、办公室主任、房产局局长等 4 名责任人受到记过、警告等党纪、政纪处分责成县粮食局、房产局向县政府作书面检查。 二原因分析 1
10、直接原因 (1)在凿除砖柱和墙体的过程中由于受敲打导致砖柱内部结构受损降低了其整体性、稳定性和承载力。经验算该砖柱上的集中荷载 171.35kN 其强度和稳定性均不能满足国家规范要求。 按该砖柱(剩余墙体)宽度 500600mm(凿改后表面凹凸不平)取其中间值其宽度为 550mm而梁在此砖柱(剩余墙体)中间(包括梁垫)宽为 300mm。因此其每边仅有 125mm 长供新增梁支承显然该支承长度达不到国家规范要求。由于上述缘故导致了二层柱(剩余墙体)、屋面梁和整个屋面板全面倒塌并砸垮二层结构梁板。 (2)该装修工程未向房产管理部门申报雇请无上岗证的人员从事作业。 施工过程中施工人员违反操作规程 冒
11、险盲目拆除承重墙体造成房屋结构发生变化所有砖柱梁板柱遭到破坏使整栋房屋失稳坍塌。 2间接原因 (1)酒店实际经营管理负责人在酒店装修工程中未进行施工设计未履行报批手续未取得施工许可证将酒店拆建、装修工程包给无资质的个人进行施工在拆改时发现房屋屋顶出现裂缝存在安全隐患问题后未加以制止也没有请技术鉴定部门鉴定评审。对装修拆改过程中施工人员的违章操作和冒险作业行为及承包人、 劳务队长的违章指挥行为熟视无睹)未加制止。 (2)县粮食局对酒店管理不到位。该局党委会议研究确定酒店由局办公室负责管理但自从酒店由个人承包后局办公室没有履行对酒店的日常管理责任。当酒店负责人提出装修要求时局长主持召开党委会议进行
12、研究会上仅研究了装修资金问题对装修工程应办理报批手续和明确酒店装修分管负责人以及安全生产等具体问题均未涉及。其次粮食局在组织工程实施的过程中有所失职。2006 年 9月 16 日县消防大队到酒店检查时粮食局副局长作为陪同检查的局领导对消防大队提出装修要报批等注意事项既未向局长汇报或在局相关会议上提出要求也未督促酒店承包人采取相应整改措施。9 月 18 日局长到装修现场检查对拆除了间墙改变原来结构存在的安全隐患未作认真检查 未向酒店承包人提出办理装修工程报批手续等具体要求。三是局领导班子成员对安全生产工作不重视安全意识淡薄。 (3)该县房产局对粮食酒店装修拆改工程未履行安全监管职责存在失职行为。
13、 三事故教训 1非法发包最终酿成事故。县粮食酒店是这起事故的生产经营实体 酒店承包人将酒店发包给无资质的个人进行拆改、 装修施工施工过程中擅自改变房屋结构从而导致事故的发生。 2.该县粮食局领导班子成员安全意识淡薄对酒店管理不力。在酒店拆改装修实施过程中工作失职 在事故调查组对局领导班子成员进行调查取证时集体作伪证隐瞒局党委曾开会研究粮食酒店装修的事实。 3.该县房产局未认真履行职责对工程监管不力。对粮食酒店拆改装修工程未履行其安全监管职能。 4.拆改装修工程承包人其本人不具备施工资质和承包工程相应资格违法承包。在安全措施不到位的情况下违章指挥施工人员冒险从事拆改装修作业。 四专家点评 这是一
14、起由于非法发包、违法施工、冒险作业而引发的生产安全责任事故。 事故的发生暴露出建设和施工单位的管理者安全生产的法律意识淡薄严重违反建设工程安全生产规范、标准等问题。我们应当吸取事故教训做好以下几方面工作 1严格落实各级安全生产责任制。政府有关部门应督促施工、建设、监理单位等各方履行安全生产职责严格执行行政审批制度对新建、 改建、 扩建工程项目要严格“三同时”审查。 凡未按要求报审、报批的要坚决停止施工以确保安全生产处于受控状态。 2重点强化总包安全职责。施工单位要严格按照中华人民共和国安全生产法等法律法规制定施工安全管理制度、安全操作规程 及时排查事故隐患 对于重大技术措施应严格执行审批各案制
15、度。 3切实加强装修工程技术管理。建筑装修施工严禁拆改工程结构主要就是防止因结构破坏发生事故。建筑拆除工程是比较复杂、危险的工作拆除前一定要认真研究设计图纸分析原设计结构的受力情况并实际查看当前结构变形及受损情况。 4进一步明确建设单位安全生产主体责任。建设单位要严格遵守建设工程质量安全法规工程发包时要选用符合资质要求的设计、监理、施工单位并保证安全投入及时排查事故隐患。 四、宜昌市宝塔河粮库火灾原因简析 1991 年 3 月 26 日湖北省宜昌市粮油储运公司宝塔河粮食仓库因雷击引起重大火灾烧毁库房 3057m2、大米 126 万公斤、麻袋8580 条、空调机 40 台直接经济损失 427 万元。这起火灾是建国以来湖北省粮食仓库发生的最大的一起火灾。 1、起火单位基本情况 宜昌市粮油储运公司宝塔河粮食仓库位于宜昌市城区夷陵路330号库内共有粮仓 14 栋露天粮食堆垛 35 个粮库总容量为 3162万公斤当时实际储量为 2815 万公斤储存价值为 900 万元。起火的是一栋分为 1、2、3 号仓、建筑面积为 3057m2 的粮仓其中 2、3号仓共存有大米 196 万公斤。 2、起火经过 3 月 26 日凌晨 1 时左右下着大雨、刮着大风一声炸雷后
