内科护理学 高血压

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1、1高血压高血压循环系统疾病护理定义原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合 征，通常简称为高血压。在约5%的病人中，血压升高是某些疾病的一种表 现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。循环系统疾病护理高血压是全球瞩目的公共健康问题高血压是全球瞩目的公共健康问题 2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突 发和卒中风险发和卒中风险循环系统疾病护理010002000300040005000600070008000高血压位居引起死亡的十大危险因素之首高血压位居引起死亡的十大危险因素之首低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重和肥胖缺乏体育

2、锻炼高血糖吸烟 血压升血压升 高高 危险因素相关死亡（以千为单位）WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO2009WHO报告指出，全球约有报告指出，全球约有13%13%的死亡可直接归因于高血压的死亡可直接归因于高血压循环系统疾病护理2011英国NICE指南 ESH/ESC欧洲高血压 管理指南2011 2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南中国高血压防治指南2010版近年，国内外高血压指南推陈出新近年，国内外高血

3、压指南推陈出新2013ESH/ESC 高血压管理指南20132009201020072012加拿大高血压指南2012 2013ADA糖尿 病指南 2012KDIGO：CKD血压 管理指南循环系统疾病护理我国高血压患病现状目前我国约2亿高血压人群，其中有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有3000万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平。摘要2010中国高血压防治指南2015/4/12循环系统疾病护理我国原发我国原发性性高血压高血压的的 防防治治存在存在的的特点（特点（1 1）患病率高患病率高致残率高致残率高病死率高病死率高三 高循环

4、系统疾病护理20132013中中国国心血管心血管报报告告循环系统疾病护理20132013中中国国心血管心血管报报告告循环系统疾病护理高血压分级理想血压理想血压18岁20132013中中国国心血管心血管报报告告循环系统疾病护理降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人， 心血管风险很高CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比心血管事件发生风险比血压正常者血压正常者接受降压治疗接受降压治疗NTNT140/90140/901.671.674.404.404 43 32 21 10 05 51.001.00circulation 2008,11

5、8;1558-1566.风险比（风险比（RR）140/90140/90“降压达标，挽救生命” 仍然是中国高血压治疗的主题！循环系统疾病护理长期血压达标比例长期血压达标比例越高，心脑血管事件发生率越低越高，心脑血管事件发生率越低主要疗效终点* 任何心血管事件*心肌梗死致残性卒中25%(n=1566)25-50%(n=1419)50-75%(n=1419)75%(n=2830)长期血压达标次数的比例事件发生率事件发生率长长期达标期达标*因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术 * 因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中2015/4/

6、14循环系统疾病护理我国原发我国原发性性高血压高血压的的 防防治治存在存在的的特点（特点（3 3）不规律服药不规律服药不难受不服药不难受不服药不爱用药不爱用药三 不循环系统疾病护理病病 因因病因遗传因素环境因素其他因素饮食精神刺激循环系统疾病护理发病机制交感神经系统活动亢进 肾性水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗循环系统疾病护理血管紧张素原（肝）肝素血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素转换酶小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮血容量增加BP循环系统疾病护理Na+肾小管重吸收（1）增强交感神经活动（2）Ca 2+Na+（3

7、）（4）刺激血管壁增生肥厚循环系统疾病护理临床表现临床表现症状体征恶性或急进型高血压高血压危象高血压脑病老年人高血压儿童高血压2015/4/15循环系统疾病护理恶恶性性高血压高血压 1%病例 机制丌清，不治疗相关 肾小动脉纤维样坏死 収病较急骤，多见于中、青年 血压显著升高，舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿 肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能丌全 进展迅速，如丌给予及时治疗，预后丌佳 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭循环系统疾病护理 周围血管阻力突然 ，血压 临床表现 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力 模糊等 心绞痛、肺水肿或高血压脑病 血压以

8、收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高 収作一般历时短暂，可迅速好转，但易复収 収作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高高血压危象高血压危象循环系统疾病护理高血压脑高血压脑病病 急性脑血液循环障碍 过高血压突破脑血管调节机制 脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内 压增高 临床表现 严重头痛、呕吐、神志改变 轻者烦躁、意识模糊 严重者抽搐、昏迷循环系统疾病护理老年老年人人高血压高血压 年龄超过60岁 半数以上收缩压升高 部分由中年高血压延续而来 靶器官幵収症较为常见 血压波动不体位性低血压循环系统疾病护理高血高血压压患者需要做患者需要做哪哪些些实验实验室室检查检查？ 基本检查：血常规、尿

9、常规、血钾钠氯、血肌酐、尿酸、血基本检查：血常规、尿常规、血钾钠氯、血肌酐、尿酸、血 脂、血糖、心电图、胸片等。脂、血糖、心电图、胸片等。 为了为了解高血压引起的靶器官损解高血压引起的靶器官损害情害情况，必要时选择下列检查：况，必要时选择下列检查： 心脏：超声心动图、运动试验、心脏冠脉心脏：超声心动图、运动试验、心脏冠脉CTCT、冠状动脉造影、冠状动脉造影、 心脏放射性核素显像等。心脏放射性核素显像等。 脑：脑血管脑：脑血管DopplerDoppler超声、脑血管造影、颅脑和磁共振超声、脑血管造影、颅脑和磁共振 检查检查 肾：尿微量白蛋白、尿白蛋白、肾小球滤过率、肾脏超声肾：尿微量白蛋白、尿白

10、蛋白、肾小球滤过率、肾脏超声 血管：颈动脉超声、下肢动脉（尤其对吸烟和肥胖者）超声、血管：颈动脉超声、下肢动脉（尤其对吸烟和肥胖者）超声、 踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI） 、脉搏波传导速度，这些是检查血、脉搏波传导速度，这些是检查血 管结构和功能的无创方法管结构和功能的无创方法循环系统疾病护理高血高血压压患者需要做患者需要做哪哪些些实验实验室室检查检查？眼眼底视网膜血管是体内唯一可以直接看到的活体血管，是观底视网膜血管是体内唯一可以直接看到的活体血管，是观 察全身血管程度的窗口，视网膜小动脉的变化，可提示全身察全身血管程度的窗口，视网膜小动脉的变化，可提示全身 小动脉，特别是脑部小

11、动脉病变程度小动脉，特别是脑部小动脉病变程度2424小时动态血压监测可获得详细的血压数据，能实际反映血小时动态血压监测可获得详细的血压数据，能实际反映血 压在全天内的变化规律，以指导用药对于年轻患者、难治压在全天内的变化规律，以指导用药对于年轻患者、难治 性高血压、阵发性头痛、心悸、多汗、贫血浮肿、突眼消瘦，性高血压、阵发性头痛、心悸、多汗、贫血浮肿、突眼消瘦， 小剂量利尿剂即出现低钾并伴有肢体无力或麻痹等症状者，小剂量利尿剂即出现低钾并伴有肢体无力或麻痹等症状者， 应做一些特殊的血、尿化验、腹部超声应做一些特殊的血、尿化验、腹部超声 、 、造影、造影 、 磁共振检查，以查明是否有激发性高血压

12、，老年难治性高血磁共振检查，以查明是否有激发性高血压，老年难治性高血 压要考虑粥样硬化所致的肾动脉狭窄压要考虑粥样硬化所致的肾动脉狭窄 的可能的可能2015/4/16循环系统疾病护理诊断标准安安静静休息休息时测时测量的血量的血压值压值。非非药药物物状态状态下下2 2次或次或2 2次以上。次以上。非同日多次重非同日多次重复复血血压测压测定所得的平均定所得的平均值值。同同时时排除其他疾病排除其他疾病导导致的致的继发继发性高血性高血压压。循环系统疾病护理规范监测血压应用经国际标准验证的血压计，如诊室推荐使用水银柱血压计，家庭自测推荐电子血压计，并强调应用上臂式血压计。电子血压计测量时应注意：测定前3

13、0分钟不要吸烟、进餐、饮咖啡和剧烈运动，测定前至少安静休息5分钟，测2次相隔至少1分钟，取两次平均值。每日测量血压2次，每次测量必须在固定条件下进行，必要时监测动态血压。循环系统疾病护理动态血压监测仪动态血压监测仪循环系统疾病护理动态血压监测动态血压监测 敏感、客观地反映实际血压水平 正常人血压昼夜波动，双峰一谷：即清晨到上午即清晨到上午10 时和下午时和下午34点到晚上点到晚上 无统一值：24小时平均血压值130/80mmHg 白昼均值135/85mmHg；夜间 125/75mmHg 夜间血压均值比白昼降低丌及10，节律消失 中、轻度者血压波动不正常类似，水平较高 伴明显靶器官损害或严重者其

14、血压节律消失 诊断“白大衣性高血压”，判断高血压严重程度 指导治疗和评价疗效；诊断収作性高血压或低血压循环系统疾病护理高血压危险度分层低危中危高危极高危10年内将发生心脑 血管病事件的概率15%15%20%20%30 %30%循环系统疾病护理高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压水平（血压水平（mmHgmmHg）1 1级（收缩压级（收缩压 1 140159或舒或舒 张压张压9099）2 2级（收缩压级（收缩压 1 160179或舒张或舒张 压压100109）3 3级（收缩级（收缩 压压180180或或 舒张压舒张压110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中

15、危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因素或个以上危险因素或 靶器官损害者；靶器官损害者；高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危2015/4/17循环系统疾病护理循环系统疾病护理靶器官损害靶器官损害左心室肥厚左心室肥厚颈动脉超声颈动脉超声颈颈- -股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度踝踝/ /臂血压指数臂血压指数肾小球滤过率肾小球滤过率微量清蛋白尿微量清蛋白尿循环系统疾病护理9758020406080100正常血压组 1级高血压组高血压早期，血管已经开始病变高血压早期，血管已经开始病变Journal of Hypertension 2001, 19:921-930入选的38名1级高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了 以最大乙酰胆碱化反应*降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比 率高于正常血压组 的平均值1SD；内皮功能异常：最 大乙酰胆碱化反应 小于正常血压组平 均值2SD发生率（%）腔壁比率 (结构异常)最大乙酰胆碱化反应 (功能改变)绝大多数1级高血压患者已发生动脉结构 和功能改变*最大乙酰胆碱反应：Ach诱发的内皮依赖性血管舒张反应，是检测血管内皮功能的经典指标。循环系统疾病护理循环系统疾病护理循环系统疾病护理2015/4/18循环系统疾病护理伴临床疾患伴临床疾患心脏